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Hintergrund: Sepsis ist eine zentrale Herausforderung für das Gesundheitssystem mit steigender Inzidenz und hoher Letalität [1]. Der frühe Beginn einer antimikrobiellen Therapie (AT) ist zentraler Bestandteil aktueller Leitlinien [2]. Studien mit unkontrolliertem Design konnten Effekte von Qualitätsverbesserungsprogrammen auf eine verbesserte Leitlinienadhärenz, insbesondere den früheren Beginn der AT, sowie eine Reduzierung der Letalität zeigen [2]. Kein substantieller Effekt auf die Zeit bis zur AT konnte hingegen in der bisher einzigen hierzu durchgeführten Studie in einem cluster-randomisiert-kontrollierten Design nachgewiesen werden (MEDUSA Studie) [3].

Fragestellung: Führt eine multimodale Intervention zur Senkung der Zeit bis zur AT und zur Senkung der 28-Tage-Letalität bei krankenhausbehandelter schwerer Sepsis / septischem Schock?

Methode:

Design: Kontrollgruppendesign auf Krankenhausebene (Gruppe A: 19 Krankenhäuser, Gruppe B: 21 Krankenhäuser) mit zwei Phasen (Phase 1: 07.2011-06.2013, Phase 2: 09.2013-05.2015) und Wechsel der Interventionsgruppe zwischen den Phasen; prospektiver Einschluss von Patienten mit schwerer Sepsis / septischem Schock auf Intensivstationen. Bei Phase 1 handelte es sich um die Interventionsphase der o.g. MEDUSA Studie.

Interventionen: Phase 1/Gruppe A: Aufbau lokaler, abteilungsübergreifender Qualitätsverbesserungsteams, Benchmark von Qualitätsindikatoren, Change-Management Beratung (Vor-Ort Besuche durch Studienärzte, alle 4 Monate), Zurverfügungstellung von Weiterbildungsmaterial, halbjährliche Weiterbildungsveranstaltungen vor Ort; Phase 1/Gruppe B: nur Weiterbildungsveranstaltungen; Phase 2/Gruppe A: Benchmark von Qualitätsindikatoren, Weiterbildungsmaterialien, keine weitere aktive Change-Management Unterstützung; Phase 2/Gruppe B: Aufbau von Qualitätsverbesserungsteams, Benchmark von Qualitätsindikatoren, Change-Management Beratung, Weiterbildungsmaterialien.

Analyse: Vergleich zwischen den Gruppen hinsichtlich der Veränderung von Phase 1 nach Phase 2 („differrence-in-differences“) in Generalisierten Hierarchischen Linearen Modellen zur Kontrolle des Clustereffektes. Erwartet wurde Konstanz oder Verschlechterung in Gruppe A, Verbesserung in Gruppe B.

Ergebnisse: In der 1. Phase wurden 4182 Patienten und in der 2. Phase 2394 Patienten eingeschlossen. Das mediane Alter lag bei 70 Jahren, der mediane SAPS-II bei 48 Punkten, die 28-Tage-Letalität bei 32% und die mediane Zeit bis zur AT bei 104 Minuten.

Es zeigte sich keine Veränderung in Gruppe A, jedoch eine Verbesserung in Gruppe B für: den Anteil von Fällen mit Zeit bis zur AT< 1h (Gruppe A: OR [95% CI] = 0,96 [0,82; 1,11] vs. Gruppe B: 1,29 [1,06; 1,56]; difference-in-differences: p=0,016); den Anteil der Fälle mit Deeskalation der AT in den ersten 5 Tagen (1,11 [0,93; 1,34] vs.1,61 [1,29; 2], p=0.012). In beiden Gruppen stieg der Anteil von Abnahmen von mind. 2 Blutkulturen an (1,43 [1,23; 1,66] vs. 1,71 [1,42; 2,04], p = 0,138). Keine Veränderung zeigte sich hinsichtlich der 28-Tage-Letalität (0,95 [0,82; 1,1] vs. 1,08 [0,89; 1,3], p = 0.313).

Diskussion: Dies ist die erste Studie im Kontrollgruppendesign, die Effekte einer multimodalen Intervention auf die Zeit bis zum Beginn der AT aufzeigt. Die fehlende Wirkung der Intervention auf die 28-Tage-Letalität mag sich dadurch erklären, dass der Effekt der Zeit bis zur AT auf die Letalität mit 2% pro Stunde weit geringer ausfiel als angenommen [3]. Die Steigerung des Anteils von mind. 2 Sets abgenommenen Blutkulturen konnte in den teilnehmenden Zentren durch die Bündelung von Blutkultursets erreicht werden. Limitiert werden die Studienergebnisse durch mangelnde Randomisation der Zentren aufgrund eines Randomisierungsfehlers [3], Fehlen einer adäquaten Baseline-Beobachtung für die Zentren der Gruppe A, und systematisches Absinken der Falleinschlüsse über die Studiendauer.

Praktische Implikationen: Aktive Unterstützung mit Methoden des Change-Managements könnte über das Benchmark von Qualitätsindikatoren hinaus ein effektives Instrument zur krankenhausweiten Qualitätsverbesserung sein. Um Wirkung auf die Sterblichkeit bei schwerer Sepsis / septischem Schock zu entfalten, sollten Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgung über die AT hinaus auch weitere Bestandteile der Leitlinien einbeziehen. Designs, die die Veränderung über die Zeit betrachten, könnten im Kontext der Untersuchung von Qualitätsverbesserungsprogrammen im Krankenhaus besser geeignet sein als einfache cluster-randomisiert-kontrollierte Trials.