gms | German Medical Science

Hintergrund: Für strukturierte DMP-Programme nach §137 SGBV ist zum 01.04. 2008 durch die 17. Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) eine vereinfachte indikationsübergreifende Dokumentation in ausschließlich elektronischer Form in Kraft getreten. Seitdem sind Krankenkassen in der Lage, zusätzlich zu bereits etablierten GKV-Routinedatenquellen wie den ambulanten Diagnosedaten (§295 SGBV) auch klinische Angaben auf individueller (pseudonymisierter) Versichertenebene zu berücksichtigen. Dadurch können aktuellere und umfangreichere Aussagen zu Art und Umfang von Morbidität bei GKV-Versicherten im zeitlichen Verlauf getroffen werden.

Material und Methoden: Bei DMP-Verträgen für Asthma sind auf Basis der Datensätze nach RSAV-Anlage 2 und 10 qualitätssichernde Maßnahmen gemäß §28c RSAV festzulegen. Bundesversicherungsamt und Krankenkassen konkretisieren diese QS-Maßnahmen, die dann Grundlage für Verträge zwischen Leistungserbringern und Leistungserstattern sind. So ist u.a. ein QS-Indikator zur Vermeidung notfallmäßiger stationärer Behandlungen wegen Asthma vertraglich vereinbart. Demzufolge ist jeder Arzt verpflichtet, im Rahmen der DMP-Dokumentation für jeden Versicherten individuell die Anzahl notfallmäßiger Hospitalisierungen wegen Asthma anzugeben.

Um DMP-Verlaufsdaten perspektivisch für GKV-Routinedatenanalysen verwenden zu können, hat das WINEG eine Validitätsprüfung durchgeführt. Dazu wurden Häufigkeitsangaben zu stationären Aufenthalten aus den DMP-Dokumentationen den entsprechenden stationären Abrechnungsdaten gegenübergestellt.

Ergebnisse: Bei der TK sind mehr als 106.000 Versicherte in den DMPs Asthma und COPD eingeschrieben. Davon sind für 32.887 Versicherte, die im Zeitraum 2009-2010 durchgängig am DMP-Asthma teilgenommen haben und bei denen sich das Dokumentationsintervall (n= 3 oder 6 Monate) nicht geändert hat, insgesamt 17.466 Behandlungsfälle in den Krankenhaus-Abrechnungsdaten dokumentiert. Von diesen erfolgten 667 wegen Asthma (ICD-Entlassdiagnose J44-J46), wobei 297 Mal (246 unterschiedliche Versicherte) als Aufnahmegrund "Notfall" angegeben wurde.

Inwiefern diese Angaben zur Hospitalisierung wegen Asthma mit den ärztlichen Angaben auf Basis der DMP-Folgedokumentationen (1.183 stationäre Notfallbehandlungen von 655 Versicherten) übereinstimmen, wird detailliert dargestellt werden.

Schlussfolgerung: Bei Art und Umfang von Hospitalisierungen aus DMP-Dokumentationen gibt es wider Erwarten erhebliche Abweichungen zu den stationären Abrechnungsdaten. Inwiefern dennoch Übereinstimmung besteht, ist aufgrund methodischer Restriktionen bei GKV-Routinedaten nicht ohne weiteres zu beantworten. Deshalb müssen durch Subgruppenanalysen mögliche Einflussfaktoren berücksichtigt werden. Dazu gehören neben individuell unterschiedlich vereinbarten Intervallen für Kontrolluntersuchungen, Arztgruppenzugehörigkeit, Alter des Versicherten, KV-Region auch Art und Umfang von Begleiterkrankungen sowie die KH-Kodierqualität (Kennzeichen Notfall, Diagnosestellung).

Konventionelle GKV-Sekundärdatenanalysen aus der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung (§295 SGBV) lassen sich durch valide klinische Primärdatenangaben aus DMP-Dokumentationen (§137 SGBV) zu einer erweiterten Routinedatenbasis ergänzen. Trotz vorhandener methodischer Limitationen dieser Datenbasis können mit adäquater Operationalisierung wichtige Erkenntnisse zur aktuellen vertragsärztlichen Versorgungssituation generiert werden, die auch zur Beurteilung von Qualitätsaspekten berücksichtigt werden sollten.