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10. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung, 18. GAA-Jahrestagung

Deutsches Netzwerk Versorgungsforschung e. V.
Gesellschaft für Arzneimittelanwendungsforschung und Arzneimittelepidemiologie e. V.

20.-22.10.2011, Köln

Ansatzpunkte zur Verringerung von Medikationsfehlern durch Wissenstransfer zu Medizinprodukten

Meeting Abstract

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  • author presenting/speaker Claus Zippel - Forschungsgruppe Management im Gesundheitswesen, Fakultät für Wirtschaftswissenschaft, Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland
  • corresponding author presenting/speaker Sabine Bohnet-Joschko - Forschungsgruppe Management im Gesundheitswesen, Fakultät für Wirtschaftswissenschaft, Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland
  • author Thomas Kral - Abteilung für Neurochirurgie, Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke, Herdecke, Deutschland

10. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung. 18. GAA-Jahrestagung. Köln, 20.-22.10.2011. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2011. Doc11dkvf009

DOI: 10.3205/11dkvf009, URN: urn:nbn:de:0183-11dkvf0099

Published: October 12, 2011

© 2011 Zippel et al.
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Hintergrund: Neben organisatorischen Mängeln (Zeitdruck, Kommunikationsprobleme etc.) und individuellen Ursachen (Arbeitsbelastung, Ermüdung, Stress etc.) stellt auch der Einsatz und die Nutzung von Medizinprodukten eine Quelle für Medikationsfehler dar [1], [2] [3], [4]]. Ziel des Beitrags ist die Vorstellung eines Forschungsvorhabens, durch das der sektorübergreifende Wissenstransfer zu medizinprodukt-bedingten Risiken bei der Arzneitherapie zwischen Anwendern und Herstellern von Medizinprodukten zum beiderseitigen Nutzen gefördert werden soll.

Material und Methoden: Im Rahmen des Vorhabens sollen medizinprodukt-bedingte unerwünschte Ereignismeldungen krankenhausübergreifend zusammengeführt und dahingehend untersucht werden, ob sie in Zusammenhang mit einem Medikationsfehler stehen. Diese Meldedaten bilden die Grundlage für die Identifizierung und Analyse gehäuft auftretender und/ oder schwerwiegender Anwender- und Produktfehler bei der Gabe von Medikamenten. Darüber hinaus sollen die in den ausgewählten Meldungen genannten Medizinprodukte klassifiziert werden.

Ergebnisse: Aufbauend auf den Analyseergebnissen sollen für Hersteller erste Kategorien zur Weiterentwicklung fehleranfälliger Geräte und Produkte (Spritzenpumpe, Spritze, Kanüle etc.) erarbeitet werden. Dies betrifft beispielsweise den Austausch verwendeter (Verpackungs-) Materialien, die Veränderung der Produktbeschriftung sowie die Modifikation des Produktdesigns. Darüber hinaus soll das Wissen der Anwender über Risiken bei der Arzneimittelgabe als Grundlage für die Entwicklung von Empfehlungen zur Verbesserung des Einsatzes von Medizinprodukten im Medikationsprozess (also von der Verordnung und Bereitstellung bis zur Verabreichung und Dokumentation) dienen. Beispiele hierfür sind die einheitliche und eindeutige Kennzeichnung verwendeter Produkte, die Erweiterung von Pflegestandards sowie die Überarbeitung von Einweisungs-, Schulungs- und Informationsmaterialien zur sichereren und effizienten Anwendung von Medizinprodukten bei Injektion und Infusion.

Schlussfolgerung: Sowohl der Einsatz neuer bzw. optimierter Medizinprodukte, als auch die Umsetzung von Maßnahmen zur Verbesserung des Umgangs mit Medizinprodukten bei der Applikation und Dosierung von Arzneimitteln können zur Prävention und Verringerung medizinprodukt-bedingter Medikationsrisiken und damit zu einer Erhöhung der Arzneimitteltherapie- und Versorgungssicherheit beitragen [5], [6]. Das vorgestellte Forschungsvorhaben möchte einen Beitrag zur Identifizierung erster Ansatzpunkte wie auch zum Wissens- und Erfahrungsaustausch in diesem Bereich leisten.


Literatur

1.
Beydon L, Ledenmat PY, Soltner C, Lebreton F, Hardin V, Benhamou D, Clergue F, Laguenie G. Adverse events with medical devices in anesthesia and intensive care unit patients recorded in the French safety database in 2005-2006. Anesthesiology. 2010;112(2):364-72.
2.
Thomas AN, Galvin I. Patient safety incidents associated with equipment in critical care: A review of reports to the UK National Patient Safety Agency. Anaesthesia. 2008;63(11):1193-7.
3.
Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG. Patient safety in intensive care: results from the multinational sentinel events evaluation (SEE) study. Intensive Care Med. 2006;32(10):1591-8.
4.
Samore MH, Evans RS, Lassen A, Gould P, Lloyd J, Gardner RM, Abouzelof R, Taylor C, Woodbury DA, Willy M, Bright RA. Surveillance of medical device-related hazards and adverse events in hospitalized patients. JAMA. 2004;291(3):325-34.
5.
Hamilton C. Critical assessment of new devices. Perfusion. 2007;22(3):167-71.
6.
van den Bemt PM, Fijn R, van der Voort PH, Gossen AA, Egberts TC, Brouwers JR. Frequency and determinants of drug administration errors in the intensive care unit. Crit Care Med. 2002;30(4):846-50.