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Innovationstransfer am Beispiel der Drug Eluting Stents
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M.G. Gottwik
- Klinikum Nürnberg Süd, Medizinische Klinik 8, Kardiologie, Nürnberg
| Published: | October 6, 2008 |
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Fragestellung: Fünf Jahre nach Einführung der Medikamente freisetzenden Stents (DES) in der Behandlung von Herzkranzgefäßverengungen erfolgte eine Verunsicherung der Nutzer, Anwender und Hersteller der Implantate durch die Beobachtung einer Verdopplung thrombotischer Spätverschlüsse. Wie war dies möglich bei einer vorbildlichen wissenschaftlichen Begleitung dieser Innovation?
Methoden, Entwicklung und Anwendung: 1998 Empfehlung der prophylaktischen, antiproliferativen Behandlung von Restenosen nach Ballondilatation [1]. 1999 erste Anwendung beim Menschen [2]. 2001 erste randomisierte Studie (RCT) [3], gefolgt von 8 weiteren RCTs mit insgesamt 5108 Patienten. 2006 Meta-analyse [4]. 2004 Modelle für Spätthrombose im Tierversuch in Analogie zu pathologischen Befunden [5].
Ergebnisse: Die Innovation liegt in der lokalen, protrahierten Freisetzung von Substanzen, welche in den Zellzyklus hemmend eingreifen und beim Menschen in der Transplantationsmedizin erprobt und zugelassen sind. Tierversuche, erste Versuche am Menschen, gefolgt von 9 RCTs zeigten eine signifikante Reduktion der Wiederverengungen in den behandelten Blutgefässen von mehr als 20% auf weniger als 10%. Dies führte zur einer breiten Akzeptanz, da nach der Datenlage für das Problem der Restenose eine effektive Behandlung zur Verfügung stand. Alle RCTs fokussierten die Wiederverengung, nicht die Langzeitüberlebensraten und waren bei der geringen absoluten Zahl von Spätverschlüssen mit 1,7% gegenüber 0,9% für diese statistisch auch nicht angelegt. Die Metaanalyse zeigte bis zu drei Jahren Nachuntersuchung Trends und erst danach signifikante Unterschiede (p>0,05). Bei erneuter, detaillierter Analyse der Daten wurde ein wesentlicher Teil der Spätthrombosen auf unzureichende medikamentöse Blättchenhemmung in der Nachbehandlung zurück geführt. Die Tiermodelle zeigten, mit Ausnahme der uneinheitlichen Endothelialisierung der Stents, im Langzeitversuch uneinheitliche Verläufe, nicht geeignet zum direkten Vergleich mit pathologischen Befunden am Menschen.
Schlussfolgerung: In der Nutzenbewertug der DES ist die isolierte Betrachtung der Restenose unzureichend, auch wenn sie methodisch einwandfrei mit RCTs belegt ist.
Literatur
- 1.
- Braun-Dullaeus RC, Mann MJ, Dzau VJ. Cell cycle progression: new therapeutic target for vascular proliferative disease. Circulation. 1998;98(1):82-9.
- 2.
- Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, Abizaid AS, Feres F, Pinto IM, Seixas AC, Staico R, Mattos LA, Sousa AG, Falotico R, Jaeger J, Popma JJ, Serruys PW. Lack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus-coated stents in human coronary arteries: a quantitative coronary angiography and three-dimensional intravascular ultrasound study. Circulation. 2001;103(2):192-5.
- 3.
- Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M, Colombo A, Schuler G, Barragan P, Guagliumi G, Molnàr F, Falotico R; RAVEL Study Group. Randomized Study with the Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the Treatment of Patients with de Novo Native Coronary Artery Lesions. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002;346(23):1773-80.
- 4.
- Camenzind E, Steg PG, Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents: a cause for concern. Circulation. 2007;115(11):1440-55.
- 5.
- Virmani R, Guagliumi G, Farb A, Musumeci G, Grieco N, Motta T, Mihalcsik L, Tespili M, Valsecchi O, Kolodgie FD. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent: should we be cautious? Circulation. 2004;109(6):701-5.
