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Totale Skapulektomie bei Ewing-Sarkom der Schulter: Rekonstruktion mit maßgefertigten 3D-gedruckten Implantaten bei zwei pädiatrischen Patienten
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Published: | October 23, 2017 |
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Fragestellung: Bei Sarkomen im Bereich der Skapula stellt die radikale Skapulektomie oft die einzige Möglichkeit dar, um freie Resektionsränder zu erhalten. Nach Malawer et al. werden intra- und extraartikuläre Resektionen (Typ III bzw. IV) unterschieden, die ohne nachfolgende Rekonstruktion zu erheblichen funktionellen Einbußen führen.
Methodik: Ein männlicher Patient (15a) und eine weibliche Patientin (12a) wurden innerhalb von 2 Jahren an unserer Abteilung wegen eines Ewing-Sarkoms der rechten Skapula behandelt. Das Schulter-MRT des Jungen zeigte einen 11x5.5x10.9 cm großen Tumor, der die periskapuläre Muskulatur infiltrierte. Beim Mädchen war der Tumor (8.6x6.7x8.1 cm) auf den margo superior der Skapula begrenzt. Beide Patienten erhielten nach dem EWING 2008 Protokoll präoperative Chemotherapie (CTX) und Radiotherapie. Maßgefertigte Implantate wurden jeweils anhand eines CT-Bildes der gesunden Schulter geplant und 3D-gedruckt.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei beiden Patienten wurde eine totale Skapulektomie (Typ III) und Rekonstruktion mit einer gekoppelten Skapula- sowie inversen Humerusprothese durchgeführt. Ein beidseitiger Zugang wurde beim Jungen gewählt. Von dorsal wurden periskapuläre Muskeln abgetrennt, die Gelenkkapsel eröffnet und die Osteotomie am Acromion durchgeführt. Über den ventralen Zugang wurden unter Schonung des M. deltoideus und der Rotatorenmanschette die restliche Muskulatur von der Skapula abgelöst (Typ IIIA).
Hingegen erfolgte die Resektion der Skapula beim Mädchen über einen strikt dorsalen Zugang. Teile des Acromions und Proc. coracoideus wurden erhalten, während beinahe die gesamte Rotatorenmanschette mitsamt dem Tumor reseziert werden musste (Typ IIIB).
Bei beiden Patienten wurde nach Osteotomie des Humeruskopfes und Präparation des Schaftes die Humerusprothese einzementiert. Um ein gutes Einwachsen des umgebenden Gewebes zu erreichen, wurde die Skapulaprothese in einen Trevira-Schlauch eingenäht und so an den restlichen periskapulären Muskeln fixiert. Beim Jungen war ein primärer Hautschluss möglich, während beim Mädchen die Skapulaprothese zusätzlich mit einem gestielten Latissimus-dorsi-Lappen gedeckt wurde.
Postoperativ wurde in beiden Fällen die CTX weitergeführt. Der weitere Verlauf gestaltete sich beim Mädchen unauffällig. Eine Wunddehiszenz des Jungen wurde konservativ behandelt. Elf bzw. 36 Monate nach OP sind beide Patienten rezidivfrei. Der Junge (MSTS: 76.7%, QuickDASH: 11.4) und das Mädchen (MSTS: 80.0%, QuickDASH: 38.6) sind mit der Schulterfunktion sowie dem kosmetischen Ergebnis zufrieden.
Endoprothetische Rekonstruktionen nach totaler Skapulektomie verbessern sowohl das kosmetische als auch funktionelle Ergebnis. Gekoppelte Implantate vermindern die Luxationsgefahr, insbesondere, wenn stabilisierende Muskeln reseziert wurden (Typ IIIB). Die Verwendung von maßgefertigten gekoppelten Prothesen ermöglicht auch bei pädiatrischen Patienten diese Art der Rekonstruktion und ist vorteilhaft hinsichtlich höherer funktioneller Ansprüche in dieser Altersklasse.