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Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie, 75. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 97. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, 52. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie

25. - 28.10.2011, Berlin

Fehler trotz praeoperativer Checkliste - Ursachen und Analyse

Meeting Abstract

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  • C. Gatzka - Parkkrankenhaus Leipzig, Orthopädisch Traumatologisches Zentrum, Leipzig, Germany
  • C. Fehske - Parkkrankenhaus Leipzig, Leipzig, Germany
  • C. Schirmer - Parkkrankenhaus Leipzig, Orthopädisch Traumatologisches Zentrum, Leipzig, Germany
  • G. Pap - Parkkrankenhaus Leipzig, Orthopädisch Traumatologisches Zentrum, Leipzig, Germany

Deutscher Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie. 75. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie, 97. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, 52. Tagung des Berufsverbandes der Fachärzte für Orthopädie. Berlin, 25.-28.10.2011. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2011. DocWI67-764

DOI: 10.3205/11dkou425, URN: urn:nbn:de:0183-11dkou4256

Published: October 18, 2011

© 2011 Gatzka et al.
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Fragestellung: Seit 01/2009 ist in der eigenen Klinik eine praeoperative Checkliste als Instrument der Qualitätsicherung implementiert. Die Checkliste beinhaltet Kontrollen im Rahmen der Voruntersuchung, am Abend vor der OP und ein Team Time Out vor dem Schnitt. Beteiligt sind sowohl die operierende Fachabteilung als auch die Anästhesie und Mitarbeiter der Pflege von operierenden Abteilung und Anästhesie. 2 Jahre nach der Einführung analysierten wir "Beinahe" Fehler und Komplikationen welche trotz einer Checkliste festgestellt wurden.

Methodik: Zwischen 01/2009 und 12/2010 wurden in der bettenführenden Abteilung 8362 Operationen durchgeführt (842 ambulant / 7420 stationär). Die Checkliste wurde sowohl für notfallmässige als auch für elektiv zu operierende Patienten verwendet. Im Rahmen der Anforderungen der Checkliste erfolgte die Seitenmarkierung bei Operationen an den Extremitäten durch händische Pfeilmarkierung mit einem nicht abwaschbaren Stift. Dokumentiert wurden alle Fälle in denen eine Operation entweder im OP Vorraum oder zum Zeitpunkt des Team Time Out abgesagt wurde. Ferner wurde Fälle dokumentiert in denen ein Fehler intraoperativ zum Abbruch oder zur Veränderung der OP Planung geführt hat. Alle Fehler wurden in einer hauseigenen Fallkonferenz analysiert.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen: Insgesamt wurden im oben genannten Zeitraum 4 Operationen vor dem Schnitt abgesagt. Hiervon erfolgte die Absage in 2 Fällen im OP Vorraum und in 2 Fällen zum Zeitpunkt des Team Time Outs. In 5 Fällen kam es zum Intra OP Abbruch bzw. Wechsel des Verfahrens. Gründe für ein Absetzten der Operationen im OP Vorraum waren: Fehlender Check des Laborergebnisses am Vorabend der OP (Gerinnungsstörung); Fehlende OP Aufklärung. Gründe für ein Absetzten der Operation zum Zeitpunkt des Team Time Outs: Implantate zur OP nicht vollständig vorhanden; Implantat zur OP nicht vorhanden. Gründe für den Abbruch der OP intra OP: Implantatmaterial unvollständig (1 Fall); Gründe für einen Verfahrenswechsel: Adäquates Instrumentarium nicht vorhanden (4 Fälle).

Alle "Beihnahe Fehler" oder Fehler wären unter adäquatem Einsatz der Checkliste vermeidbar gewesen. Eine praeoperative Checkliste erweist sich als sinnvoll, bietet jedoch keinen 100% Schutz vor vermeidbaren Komplikationen.