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Die topographische Lagebeziehung zwischen Achillessehne und Nervus suralis - Eine anatomische Studie
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Published: | September 28, 2006 |
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Fragestellung: Bei der perkutanen Naht der Achillessehnenruptur ist das Risiko der N. suralis Verletzung bis 15% angegeben. Ziel der Studie ist die Darlegung der chirurgisch relevanten anatomischen Lagebeziehung des N. suralis zur Achillessehne (ACH), um so den gefährdeten Interventionsbereich für den Operateur definieren zu können.
Methodik: Im Rahmen von 10 gerichtlich angeordneten Obduktionen (5 m/ 5 f; age: mean: 55,3y; range: 19-89y) wurde an der jeweils rechten unteren Extremität der Verlauf des N. suralis in Bezug zur ACH dargestellt. Der Situs wurde jeweils mit einem Maßstab versehen und in zwei Ebenen mit einer konventionellen Digitalkamera fotografiert. Das digitale Bild wurde in einem DICOM Programm (eFilm, V1.8) importiert und kalibriert. Es erfolgte die Vermessung der Sehnenlänge zwischen der proximalen Kreuzungsstelle des Nerven mit dem Triceps surae und dem Tuber calcanei. Desweiteren wurde der Abstand von der Kreuzung bis zum tendomuskulären Übergang des M. soleus ermittelt. Ausgehend von der Kreuzungsstelle wurden nun die jeweiligen Abstände des N. suralis zur ACH in lateraler (a) und dorsoventral (b) Verlaufsrichtung bis zur Insertion der Sehne am Tuber calcanei in definierten Abschnitten von 1 cm vermessen.
Ergebnisse: Die mittlere Länge des Abstandes zwischen der proximalen Kreuzung bis zum Tuber calcanei betrug 11,0 cm (8,7–12,4 cm). Die Strecke Kreuzung/ tendomuskulärer Übergang ergab 3,5 cm (2,0-5,8 cm). Ausgehend von der Kreuzungsstelle zeigte sich proximal nach einer Distanz von 1 cm in 6 Fällen jeweils ein Abstand des N. suralis zur ACH von nur 2,0 mm (range a: 1,0-3,0 mm; range b: 1,0-4,0 mm). Nach 2 cm in distaler Richtung wurden im Mittel je 4,0 mm (range a: 2,0-6,0 mm; range b: 2,0-7,0 mm) gemessen. Bis zu einer Strecke von 9 cm ergaben sich nachfolgende Wertepaare (mean:a/b in mm): Tabelle 1 [Tab. 1].
Ein Abstand von ≥11 cm wurde in lediglich 5 Fällen mit nahezu kongruenten Mittelwerten zur 10 cm Distanz erreicht.
Schlussfolgerung: Das höchste Risiko einer Nervenverletzung ergibt sich nach unserer Analyse im proximalen Bereich einer perkutanen Naht. Dort beträgt der Abstand zur Achillessehne nur wenige mm. Nach distal war ein stetiger Anstieg aller Wertepaare festzustellen. Bis zu einer Distanz von 6 cm fußwärts (im Mittel 5 cm vor dem Tuber; range: 2,7-6,4 cm) wurde in lateraler und in dorsoventraler Richtung eine mittlere Entfernung von 9 bzw.11 mm erreicht (max. a: 13 mm; max. b: 15 mm). Vor dem Hintergrund eines mittleren Abstandes von 3,5 cm (max. 5,8 cm) zwischen Nervenkreuzung und tendomuskulärem Übergang bleibt dem Operateur daher nur ein schmales latero-ventrales Interventionsfenster im kreuzungsnahen Anteil. Im proximalen Bereich sollte daher der Nerv durch einen etwas längeren Schnitt präpariert und sicher geschont zu werden.