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·Die Fehlinsertion ist eine der häufigsten Ursachen für eine fehlgeschlagene Kreuzbandoperation.

·Eine Fehlinsertion ist klinisch nur relevant, wenn sie Ursache für ein Transplantatversagen oder eine Bewegungseinschränkung ist.

·Die Fehlinsertion gewinnt zunehmend forensische Bedeutung in der Kreuzbandchirurgie.

Eine korrekte Insertion ist eine anatomische Insertion.

Eine sog. isometrische Insertion ist keine korrekte Insertion, da der normale Ansatz des vorderen Kreuzbandes zum größten Teil außerhalb der sog. Isometriezonen liegt.

Die genauesten Meßmethoden zur intra- und postoperativen Insertionskontrolle sind radiologische Verfahren. CT- und MRT-Verfahren sind ebenfalls möglich, zur Zeit jedoch noch nicht ausreichend evaluiert und intraoperativ zu aufwändig.

Femorale Insertion:

Bestimmung des Insertionsmittelpunktes im seitlichen Röntgenbild mit der Quadrantenmethode (nach Bernard u. Hertel):

-streng seitliche Aufnahme

-deckungsgleiche Übereinanderprojektion beider Femurkondylen

-Insertionsbestimmung in Relation zu den knöchernen Konturen

-Einteilung des Interkondylenraumes in Quadranten (Abb. 1 + 2)

-Korrekter Mittelpunkt der Insertion im Schnittpunkt 3./4. Quad rant in a.p. und kranio-kaudaler Richtung (Abb. 2)

-unabhängig von Größe des Kniegelenkes

-unabhängig von Film - Focus - Abstand

[Abb. 1] [Abb. 2] [Abb. 3]

Tibiale Insertion:

Bestimmung im seitlichen Röntgenbild nach Stäubli u. Rauschnig: [Abb. 4]

Die tibiale Insertion ist abhängig ist vom individuellen Bewegungsausmaß und von der individuellen Form des Interkondylendaches.

[Abb. 5]

Die tibiale Insertion muß daher in Abhängigkeit vom individuellen Extensionsausmaß und der Form des Inderkondylendachs bestimmt werden. Geeignet ist hierfür die Methode nach Howell u. Taylor: [Abb. 6]

Zur Vermeidung einer Fehlpositionierung des Kreuzbandtransplantates sollte die Insertion intraoperativ kontrolliert werden.

Femorale Insertion: [Abb. 7]

·Kirschnerdrahtmarkierung des geplanten Bohrkanals

·Ende des Kirschnerdrahtes bis zum Abschluß mit lateraler Notchwand zurückziehen

·intraoperative Bildwandlerkontrolle

·deckungsgleiche Übereinanderprojektion beider Kondylen

·Ende des Kirschnerdrahtes markiert Zentrum der Insertion

·Abschätzung des Zentrums der Insertion mit Quadrantenmethode

·Falls Insertion korrekt, Kirschnerdraht überbohren

·Falls nicht korrekt, Kirschnerdraht neu platzieren

Tibiale Insertion

Methode 1:

·intraoperative Bildwandlerkontrolle

·Kirschnerdrahtmarkierung des geplanten Bohrkanales

·maximale Streckstellung

·Abschätzung des Impingementfreien Verlaufes

[Abb. 8] [Abb. 9]

Methode 2:

·intraoperativer Impingementtest

·Kirschnerdrahtmarkierung des geplanten Bohrkanales

·maximale Streckstellung

·Abschätzung des Impingmentfreien Verlaufs arthroskopisch oder durch direkte Sicht (bei Mini-open-Technik)

·Nach Überbohren muß bei liegendem Bohrer volle Streckung möglich sein.

[Abb. 10] [Abb. 11] [Abb. 12]

Die häufigste Fehlpositionierung ist femoral und/oder tibial in ventraler Richtung.

Mögliche klinische Konsequenzen:

femoral zu weit ventral: Beugehemmung, Transplantatruptur

tibial zu weit ventral: Streckhemmung, Transplantatruptur

Die Kontrolle der Transplantatinsertion ist vor jeder Revisionsoperation wegen Bewegungseinschränkung oder erneuter Instabilität unerläßlich.

Vorgehensweise:

1.Insertionskontrolle: Röntgen streng seitlich und a.p.

2.Beurteilung der Bohrkanäle femoral nach Quadrantenmethode, tibial nach der Methode von Stäubli und Howell. Aufgrund der Sklerosierung sind die Bohrkanäle meist gut zu sehen. Unmittelbar postoperativ kann dies aufgrund der fehlenden Sklerosierung erschwert sein, so daß eine MRT-Kontrolle erforderlich sein kann. Falls die Mündung des femoralen Bohrkanales nicht eindeutig feststellbar ist, muß zusätzlich eine Tunnelaufnahme durchgeführt werden, um eine Fehlpositionierung in a.p.-Richtung auszuschließen.

[Abb. 13]

3.Bei festgestellter, revisionsbedürftiger Fehlinsertion evtl. zusätzlich CT-Aufnahme, um bessere Information über evtl. Tunnelerweiterung zu erhalten.

4.Narkoseuntersuchung, Stabilitätstest

5.Arthroskopische Abklärung, Transplantatbeurteilung

6.Korrektur:

·Bei femoraler Fehlinsertion ist meist eine Transplantatresektion mit erneuter Kreuzbandplastik erforderlich. Falls eine stabile Knochenbrücke zwischen alter und neuer Insertion besteht, kann dies einzeitig vorgenommen werden. Falls nicht, ist ein Zwischenschritt mit Spongiosaauffüllung des alten Bohrkanales nötig.

·Bei tibialer Fehlinsertion, intaktem Ligament und korrekter femoraler Insertion sollte eine Transplantatstraffung vorgenommen werden(Heraussägen der tibialen Insertion, Verlagerung nach distal und dorsal).

·Bei tibialer und femoraler Fehlinsertion ist meist eine Transplantatresektion mit erneuter Kreuzbandplastik erforderlich (evtl. mit Zwischenschritt über Spongiosaplastik).

·Bei leichter tibialer Fehlinsertion mit Notchimpingement und Streckhemmung bei stabilem Knie ist ein Versuch mit alleiniger arthroskopischer Notchplastik gerechtfertigt.