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Einleitung: Eine US-amerikanische Studie legt nahe, dass bei unzureichendem Ansprechen auf MTX zu schnell auf bDMARDs gewechselt wird [1], obwohl die Guidelines zunächst Dosiserhöhung oder Kombinationstherapie empfehlen [2]. Wir untersuchten MTX-Dosierung, Applikationsform und Zeit bis zur Therapieeskalation mit bDMARDs in Deutschland.

Methoden: Analysiert wurden 1.608 Patienten, die mit MTX-Monotherapie, MTX-Zweifachkombination (+anderes csDMARD) oder Triple-Therapie (MTX+Hydroxychloroquin+Sulfasalazin) nach Versagen mindestens eines csDMARDs, meist MTX, in RABBIT eingeschlossen wurden. In einer Subkohorte von Patienten (n=1.151) sind Informationen über die Applikationsform vorhanden (MTX subkutan=scMTX, oral=oMTX).

Ergebnisse: 1.210 Patienten (75,2%) wurden mit Beginn einer MTX-Zweifachkombination eingeschlossen, 356 Patienten (22,1%) mit MTX-Monotherapie und 42 Patienten (2,6%) mit Triple-Therapie. Männer und seropositive Patienten erhielten jeweils häufiger MTX-Kombinationen und Triple-Therapie (p<0.05). Krankheitsaktivität (DAS28) und physische Funktion (FFbH) unterschieden sich zwischen den Therapiegruppen nicht signifikant. ScMTX-Patienten hatten zu Baseline einen höheren DAS28, eine geringere physische Funktion, höhere Glukokortikoid(GC)-Dosen und waren jünger (p<0.01) als oMTX-Patienten.

Innerhalb des ersten Jahres wechselten 266 Patienten (16,5%) auf ein bDMARD, davon 53 (3,3%) innerhalb der ersten 3 Monate. Die Therapieeskalation fand in den vergangenen Jahren rascher statt (Abbildung 1 [Abb. 1]). Der Wechsel auf ein bDMARD erfolgte bei MTX-Monotherapie im Median nach 366 Tagen, bei MTX-Zweifachkombination nach 266 Tagen und bei Triple-Therapie nach 150 Tagen. Von scMTX wurde rascher (289 Tage) eskaliert als von oMTX (392 Tage, p<0,01).

Die mittlere MTX-Dosis war im ersten Jahr in allen Behandlungsgruppen gleich (MTX-Monotherapie: 15,2 mg, MTX-Kombination: 15,6 mg, Triple-Therapie: 15,0 mg). Vor dem Wechsel auf ein bDMARD hatten 28% der Patienten eine MTX-Dosis >20mg und 54% GC-Dosen ≥5 mg. Bei Patienten ohne Therapiewechsel waren die Anteile signifikant geringer (MTX >20 mg: 17,7%, GC ≥5 mg: 32,3%). Die mittlere Dosis war bei scMTX höher als bei oMTX (16,8 mg vs. 14,8 mg). Mehr Patienten mit scMTX (22%) als mit oMTX (10,9%) wechselten auf ein bDMARD.

Schlussfolgerung: Bei nicht ausreichendem Ansprechen auf MTX nutzen deutsche Rheumatologen differenzierte Strategien (Dosiserhöhung, Wechsel zu scMTX, Kombinationstherapie oder Erhöhung der GC-Dosis), bevor auf ein bDMARD gewechselt wird. Die Beobachtung aus den USA kann nicht nachvollzogen werden.

Finanzierung: RABBIT wird gemeinsam von AbbVie, BMS, Celltrion, MSD, Pfizer, Roche, Samsung und UCB unterstützt.