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Vorgeschichte: Bei einem 38-jährigen Patienten wurde vor 2,5 Jahren bei damals seit drei Monaten bestehenden Arthritiden im Bereich der Hand-, Finger- und Kniegelenke und entzündlichem Kreuzschmerz mit damals MR-tomographischem Nachweis einer beidseitigen Sakroiliitis die Diagnose einer HLA B27-positiven Spondyloarthritis gestellt. Nach initial ineffektiven Therapien mit NSAID und Sulfasalazin erfolgte vor zwei Jahren eine Therapieumstellung auf Golimumab. Seitdem bestand subjektive Beschwerdefreiheit und bei den regelmäßig stattfindenden Kontrollen war das initial erhöhte CRP anhaltend normwertig. Aktuell stellte sich der Patient wegen einer seit einigen Wochen bestehenden schmerzhaften Rötung und Schwellung des linken Daumens vor. Initial sei nur eine kleine Stelle an der Fingerkuppe betroffen gewesen und nun sei fast der gesamte Daumen befallen. Der Patient selbst vermutete die Folge einer möglichen Verletzung bei seiner beruflichen Tätigkeit bei einer Fast-Food-Kette. Bisher waren im Rahmen mehrerer Arztbesuche (u. a. Hausarzt, ein Internist und zwei Dermatologen) topische Therapieverfahren mit Wund- und Steroidsalben (letztere unter Annahme eines Ekzems) erfolgt.

Diagnostik: Bei der körperlichen Untersuchung war der linke Daumen druckdolent, flächig gerötet und geschwollen mit Lichenifizierung, Induration und leinlammelärer Schuppung der Haut; zudem waren an der Fingerkuppe seitlich des Nagelfalzes einige nekrotisch imponierende kleine Läsionen ersichtlich. Der weitere körperliche Untersuchungsbefund (inklusive Gelenk- und Wirbelsäulenstatus) war unauffällig. Die Routinelabordiagnostik erbrachte keine Auffälligkeiten (u.a. normwertiges CRP). Da bei erweiterter Anamneseerhebung eine vor drei Monaten stattgefundene Reinigung eines Aquariums zu eruieren war, erfolgte unter der Arbeitshypothese einer atypischen Mykobakteriose eine Hautbiopsie. Die histopathologische Untersuchung erbrachte den Befund einer granulomatösen Entzündungsreaktion der gesamten Dermis mit zahlreichen Lymphozyten, Histiozyten und neutrophilen Granulozyten und den Nachweis von mehrkernigen Riesenzellen. Zudem konnten mittels molekularbiologischer Diagnostik Mykobakterien (am ehesten Mykobacterium celatum oder Mykobakterium gavanense) nachgewiesen werden.

Therapie und Verlauf: Nach Beginn einer kalkulierten antituberkulostatischen Therapie mit Rifampicin, Ethambutol und Clarithromycin war innerhalb von wenigen Wochen eine deutliche Befundregredienz zu verzeichnen.

Schlussfolgerung: Bei Therapie mit TNF-Blockern sollte bei neu aufgetretenen entzündlich imponierenden Hautläsionen auch die Differentialdiagnose einer atypischen Mykobakteriose erwogen werden.