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44. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen e. V. (DGPRÄC), 18. Jahrestagung der Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen e. V. (VDÄPC)

12.09. - 14.09.2013, Münster

Minimierung der Risikofaktoren bei der autologen mikrovaskulären Brustrekonstruktion – Neue Aspekte in der präoperativen Planung und der OP-Technik

Meeting Abstract

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  • presenting/speaker Steffen Schirmer - Klinikum Bielefeld, Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie, Bielefeld, Deutschland
  • Hisham Fansa - Klinikum Bielefeld, Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie, Bielefeld, Deutschland

Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen. Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen. 44. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC), 17. Jahrestagung der Vereinigung der Deutschen Ästhetisch-Plastischen Chirurgen (VDÄPC). Münster, 12.-14.09.2013. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2013. DocFV 24

doi: 10.3205/13dgpraec031, urn:nbn:de:0183-13dgpraec0319

Published: September 10, 2013

© 2013 Schirmer et al.
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Einleitung: Die DIEP-Lappenplastik (Deep inferior epigastric perforator flap) ist der Goldstandard in der autologen Brustrekonstruktion. Die Ergebnisse sind nachhaltig und ästhetisch. Ihnen gegenüber stehen das Risiko des Lappenverlustes, einer Bauchdeckenschwäche, der Verlust der Vasa thoracica interna für spätere kardiochirurgische Eingriffe und die Länge der Operation. Diese Faktoren werden häufig als Gegenargument für die freie mikrochirurgische Brustrekonstruktion genannt. Alternativ zur DIEP-Lappenplastik kann die TMG-Lappenplastik (Transversal myocutaneous gracilis flap) zur autologen Brustrekonstruktion eingesetzt werden.

Ziel: Es soll gezeigt werden, dass durch den Ausschluss von Thrombophilien die Rate der Lappenverluste gesenkt werden kann. Die präoperative Darstellung der Perforansgefäße der Vasa epigastrica inferiores und der Vasa thoracica interna kann die Hebemorbidität an der Entnahme- und der Empfängerstelle senken. Durch präzise Rekonstruktion des Perforatorverlaufes am Abdomen kann auch die Länge des Gefäßstiels reduziert werden. Dadurch kann die Präparation schonender und schneller verlaufen.

Material und Methoden: Es wurden die Patientendaten retrospektiv auf Lappenverluste, Operationszeit und Wahl der Anschlussgefäße untersucht. Insgesamt wurden 320 Lappenplastiken in die Untersuchung einbezogen. Bei 100 Lappenplastiken wurde ein Thrombophiliescreening durchgeführt, um Mutationen der Gerinnungsfaktoren 2 und 5 auszuschließen. Weiterhin wurden die Homocysteinwerte, Protein S und Protein C bestimmt.

Präoperativ wurden CT-Angiographien der Vasa epigastrica inferiores und der Vasa thoracica interna durchgeführt, um deren Perforansgefäße darzustellen.

Ergebnisse: Es kam zu 2 Lappenverlusten. Eine Patientin litt an einer homozygoten Faktor 2 Mutation. Bei der anderen Patientin war im präoperativen Screening keine Thromboseneigung aufgefallen. Bei insgesamt 5 anderen Patientinnen fielen pathologische Gerinnungsparameter auf. Hier wurde entweder ein Verfahrenswechsel auf eine Turbocharged-TRAM-Lappenplastik gewählt mit perioperativer therapeutischer Heparinisierung bzw. nur eine therapeutische Heparinisierung durchgeführt. Ein Lappenteilverlust trat auf. Hier handelte es sich um eine TMG-Lappenplastik mit sehr kleinem Gefäßstiel.

Die CT-Angiographie wurde bei allen Patienten durchgeführt, die keine Kontrastmittelallergie in der Anamnese hatten. Sie wurde durch einen 64-zeiligen Computertomographen durchgeführt. Statistisch kam es zu keiner Verkürzung der Operationszeit. Jedoch konnte die Anzahl der DIEP-Lappenplastiken zugunsten der ms-TRAM-Lappenplastiken gesteigert werden.

Diskussion: Durch gezielte präoperative Planung kann die autologe Brustrekonstruktion durch DIEP-Lappenplastik verbessert werden. So können sowohl zu Thrombosen neigende Patienten präoperativ identifiziert werden und über das erhöhte Risiko eines Lappenverlustes aufgeklärt werden. Gleichzeitig kann ein anderes Verfahren gewählt werden oder eine therapeutische Antikoagulation angewendet werden, um Thrombosen zu verhindern. Durch Kenntnis des Perforatorverlaufes kann der M. rectus abdominis geschont werden, da ein präoperativ ausgewählter Perforator gezielt präpariert werden kann. Unter Umständen ist dies auch an der Empfängerstelle möglich. Hier kann dann sowohl auf die Resektion einer Rippe als auch auf die Vasa thoracica interna verzichtet werden. Die Wahl eines kürzeren Gefäßstiels kann die Präparation verkürzen, die Entnahmestelle schonen und dadurch die Hebemorbidität reduzieren. Eine Verkürzung der Gesamtoperationszeit ließ sich im vorliegenden Patientengut nicht belegen. Diese ist jedoch multifaktoriell. Alternativ wäre die ausschließliche Hebezeit zu dokumentieren gewesen. Dies ist aber in den älteren Fällen nicht geschehen.

Durch eine sorgfältige Operationsplanung lassen sich die Risiken einer autologen mikrovaskulären Brustrekonstruktion reduzieren und können so die häufig genannten Gegenargumente entkräften. Dadurch ist die autologe mikrovaskuläre Brustrekonstruktion, in der Hand eines erfahrenen Operateurs, ein sicheres und nachhaltiges Verfahren und der Implantatrekonstruktion deutlich überlegen.