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34. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP)
Dreiländertagung D-A-CH

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.

Bern, 14.09. - 17.09.2017

Morphologische Befunde der Mundlippen bei Blasinstrumentalisten

Poster

  • corresponding author Renate Mauersberger - Selbständiger Funktionsbereich für Phoniatrie und Pädaudiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland
  • author Florian Lefarth - Selbständiger Funktionsbereich für Phoniatrie und Pädaudiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland
  • author presenting/speaker Wolfgang Angerstein - Selbständiger Funktionsbereich für Phoniatrie und Pädaudiologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 34. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP), Dreiländertagung D-A-CH. Bern, Schweiz, 14.-17.09.2017. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2017. DocP11

doi: 10.3205/17dgpp24, urn:nbn:de:0183-17dgpp246

Published: August 30, 2017

© 2017 Mauersberger et al.
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Zusammenfassung

Hintergrund: In zahnmedizinischen Studien wurden morphologische Auffälligkeiten an Lippen, Zähnen und Mundhöhle bei Blechbläsern mehrfach beschrieben. Hierbei handelte es sich um Druckstellen an der Oberlippeninnenseite (dentale Impressionen) sowie an der Oberlippenaußenseite (durch das Mundstück), „Verhornungen“, Schleimhauteinrisse, sowie ödematöse Schwellungen und Schwielen.

Material und Methoden: Zur makroskopischen Beurteilung wurden die Mundlippen von 50 Blechbläsern nach etwa einstündiger Spielzeit klinisch untersucht, sonographiert und Auffälligkeiten fotodokumentiert. Bei zwei weiteren Bläsern (ein Trompeter, ein Querflötist) wurden die Mundlippen im Rahmen von Gutachten zur Beurteilung der Berufs(un)fähigkeit evaluiert.

Ergebnisse: 13 der 50 Blechbläser im Alter von 17-62 Jahren zeigten nach dem Instrumentenspiel morphologische Auffälligkeiten der Mundlippen. Sieben Bläser hatten irreversible, narbige Veränderungen der Oberlippe. Ein Trompeter wies eine Narbenvorstufe (weiche, dentale Impression der Oberlippe) auf. Lippenschwellungen traten bei zwei Blechbläsern an der Oberlippe und einmal an der Unterlippe auf. Bei einem 32-jährigen Posaunist wurde eine Mittelgesichtsasymmetrie mit Oberlippenfurche links entdeckt. Bei einer 37-jährigen Waldhornistin wurde sonographisch an der linken Unterlippe ein indurierter Lymphknoten gefunden, der mit einem gestauten Lymphgefäß verbunden war. Zusätzlich wurde zwei professionellen Blasmusikern mit Oberlippennarben im Rahmen von Gutachten Berufsunfähigkeit attestiert.

Diskussion: Morphologische Auffälligkeiten sind bei Blechbläsern überwiegend an der Oberlippe beschrieben worden. Auch in der vorliegenden Studie waren Veränderungen meist an der Oberlippe lokalisiert (n=11), lediglich zwei Probanden wiesen Veränderungen der Unterlippe auf. Durch den Anpressdruck des Mundstücks entstehen an der Oberlippeninnenseite Schleimhautläsionen, welche sowohl in der Literatur als auch in der vorliegenden Studie (n=7) beschrieben wurden. Diese Veränderungen sind meist asymptomatisch und werden vom Musiker nicht als störend empfunden. Treten jedoch aufgrund von Lippennarben Ansatzprobleme auf, dann kann durch das veränderte Schwingungsverhalten der Mundlippen eine Arbeits- oder Berufsunfähigkeit resultieren.

Fazit: Eine „Druckschädigung der Nerven“ kann im Bereich der Mundlippen bei Blechbläsern als Berufskrankheit anerkannt werden (BK-Nr. 2106). Die Untersuchung und Dokumentation morphologischer Mundlippenläsionen ist daher bei Bläsern relevant in Hinblick auf versicherungsrechtliche und berufsgenossenschaftliche Entschädigungsansprüche.


Text

Hintergrund

In zahnmedizinischen Studien wurden morphologische Auffälligkeiten an Lippen, Zähnen und der Mundhöhle bei Blechbläsern mehrfach beschrieben [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]. Reichenbach berichtete 1924 [1]: „Die Zähne dienen … als Widerlager und Stütze für die Lippenmuskulatur.“ Druckstellen an der Oberlippeninnenseite (dentale Impressionen) sowie an der Oberlippenaußenseite (durch das Mundstück) können daraus resultieren [1]. Als Folge der mechanischen Reizwirkung wurden von Ernst 1939 u.a. „chronische Zahnfleischentzündungen“, „Verhornungen“ und „Dekubitalgeschwüre“ an Ober- und Unterlippe festgestellt [5]. Einzelfallbeschreibungen führen weiterhin Schleimhautleukoplakien, Schleimhauteinrisse, rigide „Verdickungen des Gewebes“ im Bereich der Auflagefläche des Mundstückes, Impressionen der Frontzähne bzw. der Zahnkronen im Bereich der intraoralen Schleimhaut, „Weichteilwunden“ mit „Neigung zu Ekzembildung“, „Wundreiben“ der Lippen und sogar „Schleimhautvarizen“ bei Blechbläsern auf [2], [4], [6], [9]. Lippenschwellungen wurden von Arcier & Vernay in Kombination mit Schwielen- und Ödembildung beschrieben [10]. Sie entstehen durch den mechanischen Druck, den das Mundstück lokal ausübt. Bei einem Trompeter beobachteten Bork et al. eine „dauerhafte“ Anschwellung und Schwielenbildung der Unterlippe, welche sie auf den „oft und lange Zeit einwirkenden mechanischen Druck“ zurückführten [11].

Material und Methoden

Zur makroskopischen Beurteilung wurden die Mundlippen von 50 Blechbläsern nach etwa einstündiger Spielzeit untersucht: Ober- und Unterlippe wurden evertiert und genau inspiziert. Veränderungen (z.B. Narben oder Schwellungen) wurden fotografisch (Digitalkamera E-420/Olympus/Hamburg) dokumentiert. Zur sonographischen Beurteilung der Mundlippenmorphologie wurden bei allen 50 Blechbläsern sowohl Ober- als auch Unterlippe sagittal und transversal mit einem Linearschallkopf (7,5 MHz/EUP-L33ST bzw. 14 MHz/EUP-L65/Hitachi/Wiesbaden) im B-Mode (Sonographiegeräte Ecoscan EUB-405E und HI VISION Avius/Hitachi/Wiesbaden) durchmustert. Pathologische Veränderungen wurden als Einzelbilder digital gespeichert [12]. Bei zwei weiteren Berufsmusikern, welche nicht an der Studie teilnahmen, wurden die Mundlippen im Rahmen von Gutachten zur Beurteilung der Berufs(un)fähigkeit evaluiert.

Ergebnisse

Bei 37 Blechbläsern (74%) fanden sich unauffällige Mundlippen [12]. 13 Blechbläser (26%) im Alter von 17–62 Jahren (MW: 39,9 Jahre; SD: 19,5 Jahre) zeigten nach dem Instrumentenspiel morphologische Auffälligkeiten der Mundlippen (vgl. Tabelle 1 [Tab. 1]).

Die Autorin beobachtete bei sechs von fünfzig Blechbläsern (12%) irreversible, narbige Veränderungen an der Oberlippeninnenseite, wo der Mundstückrand die Lippe gegen die Zähne presst. Diese Narben beeinträchtigten die Probanden beim Spielen nicht und wurden als chronische Druckläsionen gewertet. Bei einem 32-jährigen Posaunisten wurde eine Mittelgesichtsasymmetrie mit Oberlippenfurche links entdeckt. Bei diesem Musikstudenten konnten folgende weitere Befunde erhoben werden:

  • multiple geringgradige Asymmetrien des unteren Mittelgesichtes (Amorbogen, Philtrum, Nasolabialfalten, Nasenbasis und Naseneingang)
  • Dysgnathien an Ober- und Unterkiefer mit Fehlanlagen mehrer Oberkieferzähne
  • hoher gotischer Gaumen mit medianer Raphe (als Hinweis auf eine Verwachsungsstörung des Oberkiefers)
  • ein Normalbefund der Uvula ohne Spalte oder näselnde Sprache
  • radiologisch massiv dilatiertes Foramen infraorbitale beidseits.

Die Kombination der o.g. Befunde des Posaunisten wurde als „Forme fruste“ einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte interpretiert. Bei der Sonographie der Mundlippen war der M. orbicularis oris von Ober- und Unterlippe bei allen 50 Blechbläsern unauffällig darstellbar. – Bei einer 37-jährigen Waldhornistin wurde an der vestibulären Seite der linken Unterlippe ein geringgradig indurierter, etwa 4,2 mm x 2,7 mm x 2,1 mm großer Lymphknoten gefunden. Dieser verursachte beim Spielen ein störendes Druckgefühl. Außerdem war bei derselben Waldhornistin eine persistierende linksseitige Lymphabflussstauung (verdicktes, gestautes Lymphgefäß) am Übergang vom Unterlippenrot zur Lippenschleimhaut sichtbar [12].

Diese Veränderungen können nach folgenden Kriterien eingeteilt werden:

1.
Lokalisation: Oberlippe (n=11), Unterlippe (n=3); rechts (n=3), links (n=3), mittig (n=8)
2.
Prognose: reversibel (n=2), irreversibel (n=9), unklar (n=3)
3.
Instrument: Trompete (n=6 von 21; 28,6%), Posaune (n=4 von 16; 25%), Waldhorn (n=2 von 11; 18,2%), Tuba (n=1 von 2; 50%)
4.
Ausbildungsgrad: Berufsmusiker/in (n=9 von 23; 39,1%), Musikstudent/in (n=3 von 9; 33,3%), Laie (n=1 von 18; 5,6%)

Zusätzlich wurden zwei Patienten im Rahmen von Gutachten zur Berufs(un)fähigkeit untersucht: Bei einem 54-jährigen Trompeter zeigte sich eine Oberlippenasymmetrie mit einer 4 mm langen vertikalen Narbe am Übergang vom Oberlippenweiß zum Oberlippenrot (Amorbogen). Anamnestisch entstand diese Narbe posttraumatisch, durch den Aufprall eines Schellenbaumes. Ein begleitendes Schwellungsgefühl sowie zeitweilige Schmerzen im Bereich der Oberlippe bedingten bei dem Berufsmusiker Schwierigkeiten der Wiedereingliederung ins Orchester mit Aufnahme des Verfahrens zur Berufsunfähigkeit. Zusätzlich zeigte sich bei dem Blechbläser eine ca. 35 mm messende, horizontale Narbe median in der Oberlippenschleimhaut, wo der Mundstückrand die Lippe gegen die Zähne presst. Diese Narbe beeinträchtigte den Patienten nicht und wurde als chronische Druckläsion gewertet.

Bei einem 60-jährigen Querflötist bestand eine ca. 32 mm messende, schräg verlaufende Narbe an der Oberlippe links, im Bereich der Schneidezähne (regio 21/22), welche vom Lippenrot quer über das Lippenweiß schräg nach oben in Richtung Nasensteg verlief. Diese posttraumatische Narbe umfasste neben dem Lippenrot sowohl die freie Lippenkante (Randkante) als auch die Lippenschleimhaut auf der Innenseite der Oberlippe (mit lokaler Induration und wulstiger Vorwölbung). Durch die Narbe konnte der Patient seine Mundspalte nicht mehr suffizient verschmälern und zeitweise nicht mehr verschließen, sodass eine mangelhafte Lippenspannung mit zu hohem Luftverbrauch und intermittierendem Luftverlust resultierte. Aufgrund der schlechten Tonqualität und -treffsicherheit war der Musiker nicht mehr in der Lage, seinem Beruf als Orchestermusiker weiter nachzugehen.

Diskussion

Die beobachteten Mundlippenläsionen lassen sich in reversible Veränderungen (Schwellungen), irreversible Veränderungen (Narben, Mittelgesichtsasymmetrie) und fraglich reversible Veränderungen (Druckstellen und geschwollener Lymphknoten/gestautes Lymphgefäß) einteilen. Zur Klassifikation einer Mundlippenläsion in die genannten Kategorien wären Mehrfachuntersuchungen (z.B. im Rahmen einer Längsschnittstudie) hilfreich. Im Verlauf könnten dann auch Veränderungen von Narben (z.B. Schrumpfung) beobachtet werden. Der Zahnarzt Reichenbach berichtete bereits 1924, dass es durch den Anpressdruck des Mundstückes zu einem „den Größenverhältnissen des jeweiligen Mundstückes entsprechenden Bezirk an der Innenseite der Ober- und Unterlippe“ komme, welcher bei allen Blechbläsern (d.h. 100%) „in chronischer Weise verändert“ sei [1]. Ernst, ebenfalls ein Zahnmediziner, befasste sich 1939 mit Mund- und Kieferverhältnissen von mindestens 243 Blechbläsern in Militärmusik-Korps [5]. Er fand bei 51 Blechbläsern morphologische Alterationen von Ober- und/oder Unterlippen. Zu den häufigen Veränderungen zählte Ernst „chronische Zahnfleischentzündungen“ aufgrund der „mechanischen Reizwirkung“, ohne Angaben zur Seitenlokalisation bzw. ohne Zuordnung zu Ober- oder Unterlippe. „Leichte Verhornungen der Mundstückeindruckstellen“ zeigten sich bei 42 von 198 Trompetern (21,2%) und bei 3 von 45 Basstubisten (6,7%), ohne Angaben zur Seitenlokalisation bzw. ohne Zuordnung zu Ober- oder Unterlippe. Bei 6 von 198 Trompetern (3,0%) beobachtete er sogar „schwere […] Dekubitalgeschwüre, die zum Teil auch das Lippenrot in Mitleidenschaft gezogen hatten“, ebenfalls ohne Angaben zur Seitenlokalisation bzw. ohne Zuordnung zu Ober- oder Unterlippe. Im Vergleich dazu fanden sich in der vorliegenden Studie morphologische Auffälligkeiten der Mundlippen bei 28,6 % der Trompeter, bei 25% der Posaunisten, bei 18,2% der Waldhornisten, sowie bei einem Tubisten. Die Oberlippe (n=11) war häufiger betroffen als die Unterlippe (n=3). – Weitere musikermedizinische Publikationen [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11] beschreiben Einzelfälle, welche keine Auskunft über die Häufigkeit von Mundlippenläsionen bei Blechbläsern geben. Nach unserem Kenntnisstand wurden in der musikermedizinischen Literatur von 1924–2008 [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11] bislang weder ein verhärteter Lymphknoten mit begleitendem Lymphstau, noch die „Forme fruste“ einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte als Ursache von Ansatzproblemen beim Blechblasinstrumentenspiel beschrieben. – Lippennarben können, durch ein verändertes Schwingungsverhalten der Mundlippen, bei Blechbläsern zu Arbeitsunfähigkeit oder sogar Berufsunfähigkeit führen. Landeck berichtete 1974, dass „bei der überwiegenden Anzahl der Bläserpatienten“ mit chronischen Mundlippenläsionen „eine vorzeitige Berentung oder berufliche Umschulung unumgänglich“ sei [11].

Fazit

Eine „Druckschädigung der Nerven“ kann im Bereich der Mundlippen bei Blechbläsern als Berufskrankheit anerkannt werden (BK-Nr. 2106 [13]). Hierbei handelt es sich um organische Lippenschädigungen. Funktionelle Lippenverspannungen bei Bläsern (Ansatzdystonien) können ebenfalls als Berufskrankheit anerkannt werden (BK-Nr. 2115 [14]). Auch die beiden hier vorgestellten Bläser, welche im Rahmen von Berufsunfähigkeitsgutachten untersucht wurden, konnten durch die posttraumatischen Lippennarben ihren Beruf nicht weiter ausüben. Die Untersuchung und Dokumentation morphologischer Mundlippenläsionen ist daher bei Bläsern relevant im Hinblick auf versicherungsrechtliche und berufsgenossenschaftliche Entschädigungsansprüche.


Literatur

1.
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Landeck E. Lippenläsionen bei Blechblasinstrumentalisten. Derm Mschr. 1974;160:762-5.
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Arcier AF, Vernay A. Observation clinique: lésions musculaires labiales liées au jeu de cuivres. Médecine des Arts. 1994;8:14-9.
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Bork K, Burgdorf W, Hoede N. Mundschleimhaut- und Lippenkrankheiten. 3. Aufl. Stuttgart: Schattauer; 2008. S. 198-9.
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Ärztl. Sachverständigenrat beim Bundesministerium für Arbeit u Sozialordnung (BMA). Druckschädigung der Nerven. Merkblatt zur Berufskrankheit Nr 2106 der Anlage zur Berufskrankheitenverordnung (BKV). Bundesarbeitsblatt. 2002 Nov:62.
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Rozanski VE, Rehfuess E, Bötzel K, Nowak D. Aufgabenspezifische Dystonie bei professionellen Musikern – Ein systematisches Review zur Bedeutung des intensiven Musizierens als Risikofaktor. Dtsch Arztebl. 2015;112:871-7.
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Lefarth F, Angerstein W. Sonografische Diagnostik von Narbengewebe im Musculus orbicularis oris. forum HNO. 2013;15:187-92.