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28. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.
2. Dreiländertagung D-A-CH

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie e. V.
Schweizerische Gesellschaft für Phoniatrie; Sektion Phoniatrie der Österreichischen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie

09.09. - 11.09.2011, Zürich, Schweiz

Altersprozess Ösophagus – Dysphagie

Vortrag

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  • corresponding author presenting/speaker Oliver Götze - Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, UniversitätsSpital Zürich, Schweiz

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 28. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie (DGPP), 2. Dreiländertagung D-A-CH. Zürich, 09.-11.09.2011. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2011. Doc11dgppR03

DOI: 10.3205/11dgpp85, URN: urn:nbn:de:0183-11dgpp853

Published: August 18, 2011

© 2011 Götze.
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Text

Einleitung

Die Differenzialdiagnosen von Patienten mit Schluckbeschwerden sind vielfältig. Die ätiologische Abklärung reicht von Passagestörungen für flüssige und feste Nahrung beginnend in der Mundhöhle bis in den distalen Ösophagus und erfordert daher die Anwendung von multidisziplinären diagnostischen Algorithmen, die auch bei älteren Patienten aufgrund der häufig zur Verfügung stehenden Therapieoptionen differenziert durchgeführt werden sollten. Die global fortschreitende demografische Alterung der Wohnbevölkerung (16% der Bevölkerung Europas ≥65 Jahre) mit steigendem Altersquotienten führt neben einer ansteigenden Inzidenz und Prävalenz von Malignomen und entzündlichen Erkrankungen des Gastrointestinal(GI)-Traktes auch zu einer erhöhten Hospitalisationsrate von Patienten mit funktionellen Erkrankungen des GI-Traktes. So konnte eine britische epidemiologische Studie einen deutlichen Anstieg von Hospitalisationen durch Dysphagiebeschwerden, Bauch und Beckenschmerzen sowie von Reizdarmbeschwerden (IBS) nachweisen [1]. Die Beschwerden verursachenden Erkrankungen (Refluxerkrankung, Motiltitätsstörungen des Ösophagus, Gastroparese, chronische Obstipation, Stuhlinkontinenz, IBS) sind mit erheblichen klinischen und sozioökonomischen Folgen aufgrund von verminderter Nahrungsaufnahme, Gewichtsverlust, Kachexie, erhöhter Morbidität und Mortalität assoziiert [2], [3].

In diesem Referat werden neben der Ätiologie von gastrointestinalen Alterungsprozessen, die klinischen Symptomatik, die Differenzialdiagnosen und gegenwärtige sowie neue Verfahren der Funktionsdiagnostik, wie die hochauflösende Manometrie und die kombinierte ösophageale Mehrkanal-Impedanzmessung, zur zielgerichteten und präzisen Diagnostik der ösophagealen Dysphagie vorgestellt.

Alterungsprozesse im Gastrointestinaltrakt

Bolusgröße, Konsistenz und Geschmack der Nahrung stellen beim Erwachsenen große Anforderungen an den normalen Schluckakt. Komplexe neuronale oropharyngeale und ösophageale Steuerungs-, Transport- und Kontrollmechanismen sind erforderlich, um einen erfolgreichen Bolustransport zu ermöglichen. Funktionelle und strukturelle Störungen der beteiligten Organsysteme sind vielfältig und können alle Phasen des Schluckaktes betreffen.

Eine Neurodegeneration im autonomen sowie im enterischen Nervensystem (ENS), welches sich aus myenterischen (Auerbach), intermediären (Schabedasch) und submukosalen (Meissner) neuronalen Plexus konstituiert, ist insbesondere beim Morbus Parkinson mit Nachweis von alpha-Synuklein positiven Einschlusskörperchen in verschiedenen Abschnitten des Gastrointestinaltraktes mit höchster Dichte im Bereich des gastro-ösophagealen Überganges und Magens schon bei asymptomatischen Patienten nachweisbar. Hier sind überwiegend Neurone, die vasoaktives intestinales Polypeptid freisetzen (VIP), involviert. Die neuro-pathologischen Veränderungen außerhalb des zentralen Nervensystems werden für die zahlreichen nicht motorischen Symptome beim Parkinson Syndrom verantwortlich gemacht und führen zu den bekannten klinisch relevanten Funktionsstörungen des oberen wie auch des unteren GI-Traktes bei dieser häufig älteren Patientengruppe. Hier werden z.B. hypermotile Funktionsstörungen des Ösophagus, Magenentleerungsstörungen mit gestörter Medikamentenabsorption oder eine chronische Obstipation beobachtet [4], [5]. Im Gegensatz zur Studienlage beim Morbus Parkinson liegen nur wenige direkte Untersuchungen zu Alterungsprozessen im humanen GI Trakt vor. Der überwiegende Teil der Studien erfolgte aufgrund der bioptisch eingeschränkten Zugänglichkeit des enterischen Nervensystems an Tiermodellen. Hier konnte gezeigt werden, dass schon im Erwachsenenalter eine fortschreitende Neurodegeneration der myenterischen und submukosalen Plexus vor allem des Kolon insbesondere von cholinergen Neuronen, neben Gliazellen vorliegt [6]. In Humanstudien wurde überwiegend eine im Alter fortschreitende Neurodegeneration im myenterischen Plexus des Kolons nachgewiesen, wobei submukosale Plexus kaum betroffen sind. Bei den betroffenen Neuronen handelt es sich überwiegend um Hu-Cholinacetylesterase positive Neurone, die wahrscheinlich aufgrund einer Vielzahl von postulierten Pathomechanismen geschädigt werden (reaktive Sauerstoff- und Stickstoffradikale, Störung der intrazellulären Signaltransduktion, Mitochondriopathien) [7], [8], [9].

Pathogenese und klinische Manifestationen der oropharyngealen Dysphagie

Schluckstörungen lassen sich in oropharyngeale und ösophageale Störungen kategorisieren. Eine genaue Erhebung der Anamnese ermöglicht in vielen Fällen eine korrekte Zuordnung. Patienten mit einer oropharyngealen Dysphagie beschreiben häufig die typischen Beschwerden der Bolusobstruktion unmittelbar nach bzw. während des Schluckaktes und projizieren die Lokalisation der Obstruktion auf den Halsbereich. Eine epidemiologische Studie aus Großbritannien konnte zeigen, dass Dysphagiesymptome mit dem Alter deutlich ansteigen [1] und bei bis zu 60% der Bewohner von Altersheimen nachweisbar sind. Aufgrund dieser hohen Prävalenz wird verständlich, dass aufgrund von Aspiration, verminderter Nahrungsaufnahme, Gewichtsverlust und Kachexie Schluckstörungen für einen hohen Anteil der Mortalität älterer Patienten ursächlich sind.

Aufgrund der sehr vielfältigen Ursachen der oropharyngealen Dysphagie (Tabelle 1 [Tab. 1]) erfordert diese sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie eine enge Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen. Zusammenfassend sollten folgende anamnestische Hinweise das diagnostische Vorgehen lenken: – bei älteren Patienten mit Alkohol- und Nikotinabusus, Gewichtsverlust und oropharyngealer (Odyno-) Dysphagie sollten maligne pharyngeale Läsionen mit in Betracht gezogen werden; – eine Xerostomie und Xeropthalmie kann neben medikamentösen Ursachen wie Anticholinergika und Antihistaminika auf ein Sjögren Syndrom als Ursache der Dsyphagie hinweisen; – Sprach- und Sprechstörungen sowie nasale Regurgitionen sind mit neuromuskulären Störungen assoziiert. Halitosis und Völlegefühl im Rachenbereich als auch mit Dysphagie assoziierte Pneumonien sind verdächtig für ein Zenker Divertikel. Die von den einzelnen Fachgesellschaften erarbeiteten Richtlinien zur Diagnostik und Therapie der oropharyngealen Dysphagie sollen hier nicht im Detail dargestellt werden und es wird daher auf die im Literaturverzeichnis angegebene Übersicht verwiesen [10].

Pathogenese, klinische Manifestationen, Diagnostik der ösophagealen Dysphagie und Presbyösophagus

Patienten mit einer ösophagealen Dysphagie geben den Beginn der Symptomatik einige Sekunden nach der Einleitung des Schluckaktes an. Häufig wird hierbei die Lokalisation auf die Region der Fossa supraclavicularis oder des Sternums eingegrenzt, wobei die subjektive Einschätzung der Obstruktionslokalisation durch den Patienten für proximale Läsionen wesentlich genauer ist als für distal gelegene [11]. Eine genaue Erhebung der Anamnese und die Kenntnis der Pathomechanismen bestimmt maßgeblich die weiterführende Diagnostik. Eine gestörte ösophageale Motilität beinhaltet häufig eine Dysphagie für feste und flüssige Nahrung. Dagegen deutet eine initiale Dysphagie für feste und konsekutiv für Flüssigkeiten auf eine obstruktiv mechanische Genese hin. Bei intermittierender Symptomatik mit und ohne Progression sollte bei diffusen Ösophagusspasmen eine eosinophile Ösophagitis in die Evaluation miteinbezogen werden, die auch beim älteren Menschen vorliegen kann. Begleitsymptome wie z.B. Sodbrennen, Regurgitationen, Husten und Gewichtsverlust, sowie rheumatologische Begleiterkrankungen, eine bestehende Immunsuppression und eine ausführliche Medikamentenanamnese können die möglichen Differenzialdiagnosen, die in Abbildung 1 [Abb. 1] exemplarisch für die dominierende klinische Symptomatik dargestellt sind, weiter präzisieren [12].

Ob bei älteren Patienten ein sogenannter Alters- oder Presbyösophagus existiert, kann anhand der derzeitigen Studienlage nicht eindeutig beantwortet werden. Eine Studie bei 90-jährigen asymptomatischen Probanden zeigte eine gestörte Relaxation des unteren Ösophagussphinkters, eine höhere Häufigkeit von Hiatushernien, eine gestörte ösophageale Clearancefunktion und häufiger tertiäre Kontraktionen [13]. Neuere Untersuchungen konnten diese Beobachtungen bestätigen und zeigten zusätzlich Störungen im Bereich des oberen Ösophagussphinkters auf [14], [15]. Zusätzlich konnten pathoanatomische Untersuchungen eine Reduktion von Ganglienzellen und lymphozytäre Infiltrate im Plexus myentericus nachweisen, wobei die klinische Relevanz dieser Veränderungen bei den meistens asymptomatischen Patienten unklar ist [16]. Jedoch können eine gestörte Refluxbarriere bei Hernienbildung und eine gestörte Clearancefunktion die häufiger zu beobachtende erosive Refluxösophagitis und in Interaktion mit einer gestörten Funktion des oberen Ösophagussphinkters auch pulmonale Aspirationen begünstigen [17].

In den folgenden Abschnitten soll die Diagnostik der wichtigsten neuromuskulären Störungen beschrieben werden, die eine ösophageale Dysphagie hervorrufen können.

Neuromuskuläre Motilitätsstörungen und neue diagnostische Methoden

Die Mehrzahl von neuromuskulären Funktionsstörungen der Speiseröhre führen zum klinischen Beschwerdebild einer ösophagealen Dysphagie und können nach manometrischen und pathophysiologischen Kriterien klassifiziert werden (Tabelle 2 [Tab. 2]) [18], [19]. Die in der klinischen Routinediagnostik eingesetzten Verfahren wie Röntgen-Ösophagographie und Standard-Ösophagusmanometrie mit 3–8 Druckaufnehmern ermöglichen in vielen Fällen eine korrekte Diagnosestellung. Nicht-obstruktive d.h. funktionelle Ursachen für eine Dysphagie können nur mit aufwendigen Methoden diagnostiziert werden. Neue Techniken erlauben eine genauere Beurteilung der Peristaltik und Sphinkterfunktion und können die physikalischen Voraussetzungen für einen normalen als auch für einen pathologischen Bolustransport sichtbar machen [19], [20]. Die hochauflösende Manometrie ermöglicht in einer kontinuierlichen Darstellung der Druckmesswerte („spatiotemporal plot“) eine objektive Darstellung der physikalischen Druckgradienten für einen Bolustransport vom Pharynx in den Magen (Abbildung 2 [Abb. 2]), [19], [21]. Hierdurch können z.B. segmentale Störungen der Peristaltik, erhöhte Druckgradienten bei mechanischen Obstruktionen oder auch die axiale Bewegung des unteren Ösophagussphinkters durch die Verkürzung der Speiseröhre bei Kontraktionen der longitudinalen Muskulatur visualisiert werden. So konnte in einer ersten vergleichenden Untersuchung von konventioneller Manometrie (5 Kanäle) mit der HRM in 212 unselektierten Patienten in 12% der Fälle eine fehlende manometrische und in 5% eine fehlende diagnostische Übereinstimmung zwischen beiden Methoden und dies überwiegend bei Patienten mit dysphagischen Beschwerden aufgezeigt werden [22]. Es wurden vorwiegend mit der konventionellen Manometrie Patienten mit Achalasie, Aperistaltik und hypomotilen Funktionsstörungen schlechter erkannt. Durch die Kombination einer ösophagealen intraluminalen Mehrkanal-Impedanzmessung mit einer Manometrie kann zusätzlich noch die physiologisch und auch klinisch relevante Fragestellung der Effektivität von Kontraktionsereignissen für den antegraden Bolustransport direkt demonstriert werden[23].

Diagnostik mechanisch obstruktiver Störungen

Eine Vielzahl von ösophagealen und extraösophagealen Läsionen wie z.B mediastinale Prozesse, Ösophagustumore und peptische Stenosen können eine mechanisch obstruktiv bedingte ösophageale Dysphagie hervorrufen (Tabelle 3 [Tab. 3]). Auch bei diesen strukturellen Pathologien kann die HRM einen erhöhten Druckgradienten innerhalb eines Nahrungsbolus, wie zum Beispiel bei einer postoperativen Störung sehr gut detektieren. Zusammenfassend sollte die initiale Diagnostik von mechanisch obstruktiven als auch von funktionellen Störungen immer eine endoskopische Abklärung beinhalten. Erst nach dem Ausschluss von morphologischen Läsionen (makroskopisch und histologisch wie z.B. bei einer eosinophilen Ösophagitis) ist eine weitere manometrische und ggfs. auch eine radiologische Abklärung (z.B. zur Bestimmung des Ausmaßes des Ösophagusdilatation bei einer Achalasie) erforderlich. Abbildung 3 [Abb. 3] stellt abschließend einen möglichen diagnostischen Algorithmus zur Abklärung der ösophagealen Dysphagie vor.

Zusammenfassung

Die Hauptursachen für eine oropharyngeale und ösophageale Dysphagie des älteren Menschen sind vielfältig und können nach genauer Anamneseerhebung zielgerichtet abgeklärt werden. Bei älteren Patienten sollte eine differenzierte Diagnosestellung nach diagnostischen Algorithmen aufgrund der hohen mit Schluckstörungen assoziierten Morbidität und Mortalität und der häufig zur Verfügung stehenden Therapieoptionen durchgeführt werden. Eine exakte Darstellung der mechanischen Druckgradienten, die einen Transport von flüssiger und fester Nahrung entlang der Speiseröhre verursachen, ist durch die hochauflösende Manometrie möglich geworden; durch die ösophageale intraluminale Mehrkanal-Impedanzmessung ist zudem der Bolustransport direkt darstellbar.

Anmerkung

Teile dieses Artikels wurden publiziert in: Götze 0, Fox MR. Dysphagie. Gastroenterologe 2008;3(6):461-70, DOI: 10.1007/s11377-008-0209-7. Die Verwendung erfolgt mit freundlicher Genehmigung von Springer Science and Business Media.


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