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Dysphagie tritt in allen Altersgruppen auf, ihre Prävalenz ist jedoch beim alten Menschen am höchsten und wird in der Literatur zwischen 15% und 51% angegeben [1], [2]. Für die Lebenserwartung des alten Menschen sind der Ernährungszustand, die Fähigkeit zur selbständigen oralen Ernährung und eine Vermeidung aspirationsbedingter pulmonaler Komplikationen von großer prognostischer Bedeutung. Die Bevölkerungsentwicklung lässt einen immer größeren Anteil alter Menschen erwarten: während derzeit etwa 23% der Bevölkerung 60 Jahre und älter sind, werden dies 2030 mehr als 30% sein (Statistik Austria). Diese Zahlen unterstreichen die große individuelle und sozio-ökonomische Bedeutung einer adäquaten HNO-ärztlichen/phoniatrischen Versorgung schluckgestörter Patienten.

Zahnverlust, Schleimhauttrockenheit und -atrophie, Muskelatrophie, Bindegewebsschwäche oder verminderte Gewebselastizität zählen zu den altersbedingten Veränderungen im Bereich des oberen Atem- und Schluckweges. Außerdem können Störungen der Atmung, Stimme, der Sinne (Riechen, Schmecken, Sehen), des Bewegungsapparates sowie neurodegenerative Veränderungen mit Abnahme der synaptischen Vernetzungen die Schluckfunktion beeinträchtigen. In Tabelle 1 ([Tab. 1]) sind altersspezifische Veränderungen des Schluckaktes (nach [4]) zusammengestellt.

Altersbedingte Veränderungen des Schluckaktes führen nicht zwangsläufig zu einer Dysphagie, da ein individuell unterschiedliches Kompensations- bzw. Adaptationspotential (sog. "funktionelle Reserve") zu beobachten ist. Letzteres hängt vom Allgemeinzustand des Patienten, seiner kognitiven Kompetenz und psychischen Befindlichkeit sowie von sozialen Faktoren ab. Man unterscheidet daher eine sogenannte primäre Presbyphagie (Schluckakt im Alter) ohne Krankheitswert von einer sekundären Presbyphagie mit Krankheitswert. Letztere wird durch zusätzlich zum Alterungsprozess auftretende Erkrankungen, wie z.B. zerebralen Insult, der die häufigste Dysphagie-Ursache darstellt, manifest. Zu beachten ist überdies, ob eine Schluck- und/oder Essstörung vorliegt.

Um der Komplexität des gestörten Schluckaktes alter Menschen gerecht zu werden, bedarf es einer interdisziplinären Kooperation von unterschiedlichen medizinischen und therapeutischen Fachdisziplinen, u.a. HNO-Heilkunde/Phoniatrie, Radiologie, Neurologie, Innere Medizin (v.a. Geriatrie, Pulmologie, Gastroenterologie), Chirurgie, Zahnmedizin, Orthopädie, Psychiatrie, Logopädie, Physiotherapie, Diätetik,... .

Da eine Aspiration (Abbildung 1 [Abb. 1]) nur durch direkte Visualisierung mittels endoskopischer und/oder Röntgen-videokinematographischer Untersuchung bewiesen oder ausgeschlossen werden kann, ist eine ausschließliche klinische Schluck-Beobachtung für diagnostische Zwecke insuffizient und hat nur in Screening-Protokollen ihre Berechtigung.

Die phoniatrische/HNO-ärztliche Untersuchung des schluckgestörten Patienten umfasst neben einer schluckzentrierten Anamnese (Erfragen von indirekten (Gewichtsverlauf!) und direkten Hinweisen auf eine Dysphagie/Aspiration; Medikamentenanamnese!) und klinischen Schluck-Beobachtung eine Video-Endoskopie des Schluckaktes (FEES – fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing; FEESST – fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing), die den pharyngealen Schluckakt sowohl morphologisch (Malignom-Ausschluss!) als auch funktionell analysiert [5], [6], [7], [8], [9]. Komplementär dazu ermöglicht die Röntgen-Videokinematographie den gesamten Schluckakt von der Mundhöhle bis in den Magen morphologisch und dynamisch darzustellen [10]. Bei Bedarf kommen weiterführende diagnostische Verfahren (z.B. 24-Stunden-pH-Metrie, Ösophago-Gastro-Duodenoskopie oder Ösophagus-Manometrie) zum Einsatz.

Falls keine kausale chirurgische Therapie möglich/erforderlich ist (z.B. Operation eines Zenker Divertikels) kommt bei oropharyngealer Dysphagie die funktionelle logopädische Schlucktherapie zum Einsatz. Zusätzlich kann eine medikamentöse Therapie (z.B. bei Morbus Parkinson oder gastro-ösophagealem Reflux) zur Besserung einer Schluckstörung beitragen.

Die funktionelle Schlucktherapie ist ein an die jeweilige Schluckstörung individuell angepasstes Funktionstraining, das dem Patienten eine aspirationsfreie und suffiziente orale Ernährung ermöglichen soll und die speziellen Bedürfnisse des alten Patienten berücksichtigen muss. Sie umfasst kausale, kompensatorische und adaptierende Verfahren [11], [12]. Gerade alte Patienten profitieren von einer funktionellen Dysphagie-Therapie, selbst wenn sie – bei entsprechender Indikation möglichst frühzeitig – über eine PEG-Sonde ernährt werden müssen [3].

Wesentlich ist das Erkennen einer ev. zusätzlichen ösophagealen Dysphagie, die Schluckstörung verschlechternder Medikamenten-Nebenwirkungen bzw. kognitiver Defizite (M. Alzheimer!) und sozial beeinträchtigender Aspekte. Überdies helfen Maßnahmen zur Reduktion der Gebrechlichkeit („Frailty“) und eine umfassende Patientenbetreuung den Allgemeinzustand zu verbessern.

Für den dysphagischen geriatrischen Patienten ist das möglichst frühzeitige Erkennen einer Aspiration sowie die Sicherstellung einer suffizienten aspirationsfreien Ernährung nicht nur für die Lebensqualität, sondern auch für die Lebenserwartung von entscheidender Bedeutung. Gerade alte Menschen sind durch Malnutrition und Aspirationsfolgen besonders gefährdet. Überdies müssen psychische (z.B. Altersdepression), kognitive (z.B. Demenz) und soziale Faktoren Berücksichtigung finden. Somit wird der HNO-Arzt/Phoniater in Zukunft zunehmend gefordert sein, ein interdisziplinär und holistisch ausgerichtetes adäquates diagnostisches und therapeutisches Management vorzunehmen bzw. zu koordinieren.