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Die einseitige Rekurrensparese (unilateral recurrent laryngeal nerve paralysis = URLNP) nach thoraxchirurgischen Eingriffen ist mit Häufigkeiten zwischen 7,0% und 36,2% eine bekannte Komplikation [Ref. 1], [Ref. 2], [Ref. 3], jedoch wird ihr im klinischen Alltag noch zu wenig Beachtung beigemessen. Der insuffiziente Glottisschluss führt zu Dysphonie, Dysphagie und Störung der Atemstromkontrolle.

Im modernen Qualitätsmanagement gewinnt jedoch das subjektive Befinden des Patienten als Parameter des Gesamtbehandlungserfolges an Bedeutung, so dass in der vorliegenden Studie die Auswirkungen einer URLNP auf die Lebensqualität nach thoraxchirurgischen Eingriffen mit standardisierten Fragebögen zur Lebensqualität von Patienten mit bzw. ohne URLNP evaluiert wurde, um die klinische Relevanz routinemäßiger Erfassung von postoperativen URLNP nach thoraxchirurgischen Eingriffen zu beurteilen.

Im Zeitraum zwischen Mai 2002 bis Mai 2003, wurden konsekutiv 379 Patienten in die interdisziplinäre prospektive Studie der Klinischen Abteilungen für Herz-Thoraxchirurgie (Univ.-Klinik für Chirurgie) und Phoniatrie-Logopädie (Univ.-HNO-Klinik) aufgenommen.

Zur Objektivierung von Langzeitfolgen der URLNP und deren Einfluss auf die Lebensqualität wurden Patienten mit permanenter URLNP hinsichtlich ihrer Lebensqualität mit einer gematchten Patientengruppe ohne URLNP untersucht. Zunächst wurden die Patienten prospektiv vor und nach thoraxchirurgischen Eingriffen laryngoskopisch beurteilt. Die postoperative laryngoskopische Kontrolle erfolgte um den 2. postoperativen Tag, bei 35 Patienten konnte sie aus organisatorischen Gründen nicht durchgeführt werden. Bei 7 Patienten bestand bereits präoperativ eine Parese, von diesen verstarb ein Patient innerhalb der ersten drei postoperativen Monate. Bei 28 von 379 Patienten (7,5%) wurde postoperativ eine URLNP erstdiagnostiziert. Davon verstarben 2 Patienten innerhalb der ersten drei postoperativen Monate. Nach Ablauf von sechs Monaten wurden Patienten mit URLNP laryngoskopisch nachuntersucht, sodass eine Zuordnung zu temporären bzw. permanenten URLNP getroffen werden konnte. Bei fünf Patienten war eine Nachuntersuchung wegen des reduzierten Allgemeinzustands oder wegen der räumlichen Entfernung nicht möglich. Bei 11 Patienten (2,9%) wurde eine temporäre URLNP und bei den restlichen 10 Patienten (2,6%) eine permanente URLNP diagnostiziert. Insgesamt konnte bei 16 Patienten, die den sechsmonatigen Beobachtungszeitraum überlebten, eine permanente URLNP (6 präoperativ, 10 postoperativ) festgestellt werden.

Bis zum Beginn der zweiten Teilstudie im Februar 2003 verstarben zwei weitere Patienten. Die verbleibenden 14 Patienten mit permanenter URLNP wurden einer entsprechend nach Alter, Geschlecht, Dignitität, Operationsart sowie Einstufung („high risk"- bzw. „low risk" - Operation) gematchten Vergleichsgruppe (n=14) ohne URLNP gegenübergestellt (Tabelle 1 [Tab. 1]). An die beiden Patientengruppen wurden Fragebögen zur Einschätzung ihrer Lebens- und Stimmqualität ausgeschickt. Von 19 Patienten kamen die Fragebögen beantwortet zurück, davon 9 Patienten aus der Gruppe mit permanenter URLNP (Gruppe 1) bzw. 10 Patienten aus der Gruppe ohne Parese (Gruppe 2).

Unter Berücksichtigung der thoraxchirurgischen Operationen wurden ausgewählte Subtypen der von der European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) entwickelten Fragebögen, der zentrale Fragebogen EORTC QLQ-C30, der Hals-Nasen-Ohren-spezifische EORTC QLQ-H&N35, der lungenspezifische EORTC QLQ-LC13 und der ösophagusspezifische EORTC QLQ-OES18, zur Beurteilung der Lebensqualität verwendet [Ref. 4]. Zur subjektiven Bewertung der Stimmstörungen wurde der von Nawka in Anlehnung an den Voice Handicap Index (VHI) entwickelte und validierte Stimmstörungsindex eingesetzt [Ref. 5].

3.1. EORTC QLQ Fragebögen

Zwischen beiden Patientengruppen konnte in keiner der 30 Fragen zur allgemeinen Lebensqualität (EORTC QLQ-C30) ein statistisch relevanter Unterschied gefunden werden. Bei den HNO-spezifischen Modulen (EORTC QLQ H&N35) gaben Patienten mit URLNP (Gruppe 1) mehr Probleme beim Sprechen (p=0,04) an. Die Auswertung der lungenspezifischen Merkmale (EORTC QLQ LC13) ergab für Gruppe 1 statistisch signifikant häufiger Probleme beim Abhusten (p=0,01), sowie häufiger Schmerzen in der Brust (p=0,03) und in anderen Körperteilen (p=0,09). Patienten der Gruppe 1 berichteten auch im EORTC QLQ Ösophagus 18 häufiger über Probleme beim Abhusten (p=0,03) und beim Sprechen (p=0,01).

3.2. Stimmstörungsindex

Die Ergebnisse beider Gruppen sind in Tabelle 2 [Tab. 2] dargestellt. Patienten mit URLNP zeigen statistisch signifikant höhere Werte in den Subskalen und damit auch einen höheren Gesamtstimmstörungsindex.

Ziel der vorliegenden Studie war die Beurteilung der klinischen Relevanz der Früherkennung einer URLNP nach thoraxchirurgischen Eingriffen. Noch zu wenige Patienten mit URLNP werden routinemäßig einer konservativen logopädischen Therapie bzw. einer phonochirurgischen Intervention zugeführt, da meist eine spontane Funktionsrückkehr des Nerven erwartet wird. Obwohl in einigen Publikationen die Sinnhaftigkeit prä- und postoperativer laryngoskopischer Untersuchungen, zur Beurteilung der respiratorischen Stimmlippenmotilität im Hinblick auf die Funktion der Nn. recurrenti, herausgearbeitet wurde [Ref. 6], gehören sie noch nicht zur klinischen Routine. Die pathologische Stimme und die damit verbundene verbale Kommunikationseinschränkung sowie die körperliche Anstrengung führen nicht selten zu einer emotionellen, physischen und in weiterer Folge psychischer Unsicherheit. Fasst man die Ergebnisse zusammen, so tritt eine permanente URLNP zwar selten auf, bedingt jedoch nachhaltige Einschränkungen der Lebensqualität. Daher ist eine laryngoskopische Untersuchung von Patienten vor und nach thoraxchirurgischen Eingriffen, insbesondere bei Eingriffen mit hohem N. recurrens Schädigungsrisiko zu fordern.