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21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

10. bis 12.09.2004, Freiburg/Breisgau

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Phonochirurgie von einseitigen Kehlkopflähmungen

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  • author presenting/speaker Tadeus Nawka - HNO-Klinik, Phoniatrie und Pädaudiologie, Greifswald, Deutschland
  • author Erwin Löhle - Universitäts-HNO-Klinik, Sektion Phoniatrie und Pädaudiologie, Freiburg, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Freiburg/Breisgau, 10.-12.09.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04dgppHT06

The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://www.egms.de/en/meetings/dgpp2004/04dgpp13.shtml

Published: September 9, 2004

© 2004 Nawka et al.
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Zusammenfassung

In diesem Referat zur Phonochirurgie von einseitigen Kehlkopflähmungen werden die Möglichkeiten der chirurgischen Stimmrehabilitation dargestellt. Die Fortschritte in den chirurgischen Techniken und insbesondere auch die Entwicklung neuer Implantate haben die Indikationen zur chirurgischen Therapie verbessert und erweitert. Im Referat werden die Arten der chirurgischen Stimmrehabilitation mit Hilfe der verschiedenen Therapiemethoden dargestellt. Neben der Medialisierung durch Thyreoplastik und Arytaenoid-Rotation gibt es die Möglichkeit der Augmentation der Stimmlippen mit Hilfe der Injektionstechnik. Die Vor- und Nachteile der verschiedenen Methoden und insbesondere der verschiedenen Materialien werden dargestellt. Daneben wird der Zeitpunkt der Operation nach Eintreten der Kehlkopflähmung sowie die denkbaren Komplikationen diskutiert.

Insgesamt kann gezeigt werden, dass durch die chirurgische Stimmrehabilitation eine wesentliche Verbesserung der funktionellen Rehabilitation erreicht werden kann. Die Aufgaben des Phoniaters und Pädaudiologen liegen primär in der Indikationsstellung sowie in der Dokumentation der Ergebnisse, zusätzlich bleibt aber Aufgabe des Phoniaters, die Einleitung und Begleitung der konservativen Stimmtherapie.

Outline

Text

Einleitung

Motorische Lähmungen des Kehlkopfes können in zentrale und periphere Schädigungen eingeteilt werden. Die zentralen Lähmungen liegen im ersten Motoneuron, extrapyramidal, cerebellär, nucleär, vorwiegend im Nucleus ambiguus, oder verteilt auf mehrere Stellen im Hirnstamm. Die peripheren Lähmungen haben Schädigungen des N. vagus oder seiner Äste, des N. laryngeus recurrens und des N. laryngeus superior [1] zur Ursache. Epidemiologische Zahlen der Ursachen für Lähmungen im Larynx können nur geschätzt werden: Zentrale neurologische Erkrankungen 10%; Strumektomie, thorako-mediastinale Chirurgie [2] 10%; Tumoren (Ösophagus) 40%; Idiopathisch 30%; Trauma 10%. Weitere Ursachen für Lähmungen im Larynx sind Apoplexie, Syndrom des Foramen jugulare (Vernet-Syndrom), Schwannom des Foramen jugulare [3], Avellis-Syndrom [4] - die sogenannte Larynx-Hemiplegie bei peripheren Schädigungen des N. glossopharyngeus und vagus oder Infarkt der Medulla oblongata - , Intubationsschaden [5]. Die Ankylose [6] ist nach Gacek nicht eine unvermeidbare Folge, sondern eher eine Ausnahme bei Lähmung.

Die einseitige Lähmung der Stimmlippe ist chirurgisch behandelbar und kann zu einer funktionellen Rehabilitation führen.

Symptome

Das vorherrschende Symptom der einseitigen Lähmung ist die Heiserkeit. Weiter gefasst spricht man von Dysphonie, die neben dem Stimmklang auch die Stimmleistungen wie Tonumfang, Steigerungsfähigkeit, Belastbarkeit, Sprechanstrengung und den subjektiven Stimmeindruck berücksichtigt.

Eine weitere wichtige Funktionsstörung sind die auch bei einseitiger Lähmung vorkommenden Schluckstörungen [7], [8], [9].

Weniger relevant ist die Atemnot [10], die bei einseitiger Lähmung meist nicht zu einer therapiebedürftigen Dyspnoe führt.

Indikationen

Die Indikation zur Operation ergibt sich aus der Zielstellung, die Stimme zu verbessern. Fehlt bei zu großem Abstand durch die einseitige Lähmung der Kontakt der Stimmlippen, kommt es zu keiner Schlussphase. Dann schwingt jede der beiden Stimmlippen mit eigener Frequenz. Der Stimmeindruck ist rau.

Eine ungewollte Falsettstimme entsteht bei Spannung der Stimmlippe durch noch bestehende Innervation von Teilen des M. vocalis und des M. cricothyroideus. Der Schluss ist in solchen Fällen die Ursache, dass die Stimmlippe während der versuchten Phonation nur angeblasen wird und passiv schwingt. Durch die Wiederherstellung des Kontakts kann die Tonhöhe der Sprechstimme normalisiert werden.

Turbulenzgeräusche, die als Behauchtheit der Stimme oder Verhauchtheit bis zur Aphonie wahrgenommen werden, treten bei Rekurrensparesen seltener auf, als der laryngoskopische und stroboskopische Befund infolge der Schlussinsuffizienz bei Phonation vermuten lassen. Besserung des Glottisschlusses vermindert auch die Behauchtheit der Stimme.

Therapie - Methoden

Zur Medialisierung von gelähmten Stimmlippen gibt es zwei Gruppen von Prozeduren: die Medialisierung durch Thyreoplastik und Arytaenoidadduktion sowie die Augmentation mit Hilfe der Injektion in die Stimmlippen.

Thyroplastik

Die am weitesten verbreitete Methode ist die Thyroplastik (engl. thyroplasty, dt. auch Thyreoplastik [11]), die sich aus der Idee ableitet, dass die gelähmte Stimmlippe in toto von lateral nach medial verlagert, medialisiert, wird [Abb. 1], [Abb. 2].

Die Thyroplastik Typ 1 wurde ursprünglich mit Knorpelimpression [12] durchgeführt in Anlehnung an den ersten Vorschlag von Payr aus dem Jahre 1915. Als Variante wurden Knorpelkeile [13], [14], autologer Knorpel aus dem oberen Teil des Schildknorpels verwendet [15]. Später propagierte Isshiki das Anpassen eines Silikonstücks, das aus einem Block geschnitten wird [16]. Weitere Materialien zur Medialisation sind Keramikkeile aus Hydroxylapatit [17], Gore-Tex Streifen [18], [19], [20], [21], [22], [23], Plastikkeile des Montgomery Thyroplasty Implant System [24] und das Titan-Implant von Friedrich [25], [26].

Arytaenoidadduktion

Die Arytaenoidadduktion [27], [28], [29], [30] führt ebenfalls zu einer Medialisierung der Stimmlippe durch Rotation des Aryknorpels [Abb. 3]. Das ist bei einem breiten Interarytaenoidspalt effektiv. Sie wird in Kombination mit der Thyroplastik Typ 1 durchgeführt. Die Operationsdauer verlängert sich bei zusätzlicher Arytaenoidadduktion um etwa 30 Minuten.

Zugangsweg über den Schildknorpel durch Resektion, Inzision mit Exartikulation des Cricoarytaenoidgelenks oder durch ein posteriores Fenster [31].

Stimmlippenaugmentation, Injektionstechnik

Injektionstechniken in die Stimmlippe sind die einfachste Form der Medialisierung und werden deshalb sehr häufig angewandt. Sie können in Lokalanästhesie oder Narkose durchgeführt werden. In Lokalanästhesie sitzt der wache Patient vor dem Operateur. Der Larynx wird über ein starres Endoskop oder einen Kehlkopfspiegel dargestellt. Die Lokalanästhesie wird durch 1%iges Tetracain, vermischt mit Tacholiquin zur besseren Benetzung der Schleimhaut und Adrenalin zur Vasokonstriktion, erreicht. In Narkose wird der Kehlkopf durch das Laryngoskoprohr exponiert. Die Narkose ist dann vorzuziehen, wenn keine ausreichend ruhige Kooperation des Patienten erwartet werden kann.

Zur Injektion werden spezielle Kanülen, deren Bauart durch das Injektionsmaterial bestimmt wird, verwendet. Für Hyaluronsäure sind Butterfly-Kanülen mit 23 Gauge, für Kollagen 27 Gauge geeignet. Fett-Injektionen können mit einer Brünings-Spritze mit einer Kanülenöffnungsweite von 1,2 mm gemacht werden. Zur besseren Beobachtung des Effekts der Injektion ist die Jet-Ventilation mit einem dünnen Trachealkatheter am besten geeignet. Sollte ein Tubus genommen werden müssen, ist die kleinstmögliche Größe zu wählen.

Mit der Kanüle wird das zu injizierende Material direkt in die Stimmlippe gebracht. Der Ort ist entweder die Pars lateralis des M. vocalis oder der Raum zwischen Schildknorpel und M. vocalis. Die Injektion unter das Epithel der Stimmlippe in den Reinke-Raum muss vermieden werden [Abb. 4], solange die Schichten nicht vernarbt sind oder fehlen. Je visköser das Material ist, desto näher kann es am freien Rand der Stimmlippe deponiert werden.

Material

Fett [32], [33], [34], [35], [36], [37]: Von den verschiedenen Materialien zur Injektion, die sich in ihrer Viskosität unterscheiden [38], [39] ist das autologe Fett das am besten geeignete.

Teflon: Obwohl es immer noch erwähnt wird [40], sollte das injizierbare Teflon nicht mehr verwendet werden.

Kollagen [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]: Vernetztes Kollagen, das aus Rinderhaut hergestellt wird, ist sehr bequem zu applizieren und zeigt sofort gute Resultate. Es kann nicht bestimmt werden, wie groß die Resorptionsrate im Einzelfall ist, es muss mit 40% bis 60% gerechnet werden. Die Injektion von Kollagen kann den Glottisschluss bessern, wenn die Medialisation von außen nicht ausreichte [50].

Hyaluronsäure [39], [51], [52], [53], [54]: Hyaluronsäure ist eine unlösliche Substanz mit guten viskoelastischen Eigenschaften. Sie wird nicht resorbiert und von Bindegewebe durchwachsen. Die Ergebnisse nach Injektion von Hyaluronsäure sind etwas besser als nach Kollageninjektion.

Fascia lata [55], [56], [57], [58], [59], [60]: Wegen der Resorption anderer Materialien wurde mit dem Skalpell klein geschnittene Fascia lata in die Stimmlippe injiziert. Das autologe Material wird in Bindegewebe umgewandelt und ohne Entzündungszeichen und Fremdkörperreaktionen toleriert. Die Wirkung ist vergleichbar mit anderen Implantatmaterialien.

Nachteile der Injektionstechnik

Bei Injektionen können das Epithel, der M. vocalis oder die Lamina propria verletzt werden mit daraus folgenden schlechteren auditiven, aerodynamischen und endoskopischen Befunden [61]. Die schlechteren Ergebnisse sind nicht zwingend [62], aber mechanisch einleuchtend und sollten als Risiko vorher kalkuliert werden.

Die Teflon-Injektion hat nur noch historischen Wert, sie ist weitgehend verlassen, da Granulombildung [63], Verschiebungen sowie nicht korrigierbare falsche Platzierung [64], [65] das beabsichtigte Ergebnis der Stimmverbesserung vereiteln können.

Operative Stimmlippenreinnervation

Zur Reinnervation wurde die Ansa cervicalis mit dem N. recurrens im Tierversuch [66], [67] verbunden. Aber auch beim Menschen wurde eine Stimmverbesserung erzielt [68], [69], [70]. Die gelähmte Stimmlippe wurde respiratorisch nicht beweglich, aber die Autoren stellten fest, dass die Spannung der Muskulatur ein gutes Phonationsergebnis brachte. Die Operationsmethode mit Darstellung und der Erhalt der Ansa cervicalis sowie ihre Anastomosierung mit Anteilen des inneren Astes des N. laryngeus recurrens ist kompliziert, und deshalb sind Berichte über erfolgreiche Verläufe selten.

Zeitpunkt

Von einer Akutoperation spricht man innerhalb von zwei Wochen nach Durchtrennung des Nerven, die elektive Operation liegt im Zeitraum bis zu sechs Monaten nach Beginn der Lähmung und eine Operation bei chronischer Lähmung ist es wenn sie später erfolgt [29]. Die Regel, mindestens ein Jahr zu warten, kann verlassen werden [71]. Die Reversibilität des Eingriffs rechtfertigt dieses Vorgehen. Eigene Beobachtungen haben gezeigt, dass auch bei Wiederkehr der Beweglichkeit die laterale Impression der Stimmlippe nicht störend ist und nicht rückgängig gemacht zu werden braucht.

Durch Stimmtherapie stabilisiert sich der laryngeale Zustand, und Rest- oder Reinnervation können das Ergebnis verbessern. Bei Bereitschaft des Patienten zu einer Operation erleichtert eine Medialisierung die Stimmübungen. Sollte er eher zurückhaltend sein, können noch vorhandene Kompensationen aktiviert und genutzt und der Patient zu einem späteren Zeitpunkt operiert werden, was sich auch Jahre nach Einsetzen der Lähmung lohnt [72].

Komplikationen

Ödem, Wundheilungsstörungen treten selten auf. Infektionen können durch perioperative Antibiotikagabe vermieden werden. Eine routinemäßige Applikation ist nicht erforderlich.

Eine Tracheotomie [29] ist nur bei 1% einer Population von Patienten mit Paresen infolge von Tumoren der Halsregion oder entsprechenden Operationsfolgen nötig gewesen.

Allergie auf Silikon [73] tritt vereinzelt auf und zwingt zur Revision. Ein grundsätzlicher Verzicht auf Silikon ist wegen einer Allergie nicht nötig. Da auch andere Materialien zur Verfügung stehen, ist es dennoch diskutabel, ob die Operationstechnik mit dem Einsatz von Silikonblöcken favorisiert werden muss.

Folgen, die in 1-2 % eine operative Korrektur erfordern, sind Implantataustritt in das Lumen [74] und Dislokation des Knorpelstückes,

Eine eingeschränkte respiratorische Funktion [75] ist nach der Thyreoplastik zu erwarten. Das wird klinisch nicht bemerkt, solange keine größeren körperlichen Anstrengungen unternommen werden. Andere Autoren [76] haben diesen Effekt nicht nachweisen können. Die Dyspnoe bei einseitigen Stimmlippenlähmungen ist daher ein mehr akademisches Problem.

Diskussion

Die Art des Vorgehens bei der Stimmlippenmedialisation kann quantitativ nicht nach besser oder schlechter eingeteilt werden. Gegen eine randomisierte Untersuchung spricht die grundsätzliche Verschiedenheit der Vorgehensweisen. Vorteil der Medialisation gegenüber Injektionstechniken ist die Intaktheit der Stimmlippe. Mithilfe von Injektionen dagegen können noch verbliebene Schlussinsuffizienzen der Glottis ausgeglichen werden.

Paresen nach Strumektomie stellen den größten Anteil der chirurgisch zu behandelnden Paresen. Durch eine Mikrodissektion und intraoperatives Neuromonitoring kann die Häufigkeit der Stimmlippenlähmungen auf <1% gesenkt werden [77]. Falls sich dieser Trend allgemein durchsetzt, wird er dazu führen, dass die funktionelle Rehabilitation iatrogener Paresen seltener nötig ist.

Die Frage nach dem Anteil der Reinnervation am Operationserfolg ist nicht geklärt. Auch eine partielle Wiederkehr der Nervenfunktion bewirkt eine Stimmverbesserung, entweder durch eine bessere respiratorische Beweglichkeit oder durch Innervation der inneren Larynxmuskulatur, die dann nicht atrophiert und entsprechend dem Body-Cover-Modell eine feste Grundlage für die Verschieblichkeit des Epithels auf der Lamina propria bildet.

Medialisierungen der Stimmlippen sind auch bei Tumorpatienten wichtig, wobei hier neben den Stimmschwierigkeiten auch die Aspiration eine wichtige Indikation darstellt. Die Operation ist palliativ.

Für die Bewertung der Stimmqualität und Stimmleistungsfähigkeit nach phonochirurgischen Eingriffen kann ein direkter Vergleich absoluter Messwerte verschiedener Autoren wegen unterschiedlicher Messbedingungen nicht angestellt werden. Die Erfolgsraten bei allen Arten von Medialisation sind hoch [71], [78], [79]. Sie hängen vorwiegend davon ab, wie gut die phonatorisch beweglichen Strukturen, die Lamina propria und das Epithel, erhalten bleiben. Therapien, die ein offensichtlich besseres Ergebnis zur Folge haben, eignen sich sehr gut zur Validierung diagnostischer Kriterien. Im Folgenden werden einige davon aufgezählt. Aus Gründen der Praktikabilität sollte die Realisierung des Protokolls der Richtlinien der European Laryngological Association [80] auf möglichst einfache und aussagekräftige Untersuchungen ausgerichtet sein.

Auditive Stimmbeurteilung sollte von mindestens drei Hörerinnen gemacht werden, um die interindividuellen Unterschiede zu kompensieren. Die Zufriedenheit der Patienten mit ihrer Stimme, ggf. ihre Bereitschaft, die Operation bei Nachlassen der Stimmqualität nochmals durchführen zu lassen ist ein wesentlicher Anhaltspunkt für den Operationserfolg. In der Stroboskopie werden der Glottisschluss [81] und die Stimmlippenbewegung nach Amplitude der gelähmten Stimmlippe und Randkantenverschiebung (normal oder vermindert) bewertet [79]. Akustische Parameter sind die Stimmstärke beim Lesen, der Dynamikumfang und die maximale Phonationsdauer. Klinisch erfassbare aerodynamische Parameter sind der glottale Luftstrom und der subglottische Druck.

Solche eingehenden Untersuchungen der Stimmfunktion werden nur von wenigen Autoren mitgeteilt. Sie werden vorwiegend einzeln betrachtet, stellen aber tatsächlich verschiedene, unabhängige Teilaspekte der Stimme dar. Für evidenzbasierte Studien ist eine einheitliche Diagnostik mit reliablen und validen Daten unumgänglich. Eine solche Diagnostik aufzubauen, ist eine Aufgabe für Phoniater.

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