gms | German Medical Science

Fragestellung: Ein 59-jähriger Mann hatte durch Kreissägeneinwirkung eine subtotale Daumenamputation sowie komplexe Verletzungen des Zeige- und Mittelfingers der rechten Hand erlitten. Die Analyse der Daumenverletzung zeigte einen Verlust der dorsalen Grundgliedweichteile sowie der Grundphalanx bis auf einen schmalen gelenktragenden Basisrest. Das einschließlich des Fingernagels fast vollständig erhaltende Daumenendglied war noch über eine breite palmare Weichteilbrücke mit der Daumenbasis verbunden, wobei beide palmaren Gefäß-Nerven-Bündel intakt geblieben waren. Somit ergab sich die Herausforderung, dem Patienten die sensiblen und belastungsfähigen Kuppenweichteile bei gleichzeitiger Wiederherstellung einer ausreichenden Daumenlänge zu erhalten.

Methodik: Unter der Prämisse einer einzeitigen Rekonstruktion wurde ein osteokutaner Lappen mit einem stabilen, 4 cm langen Knochenspan, einem wenig auftragenden und gut modellierbaren Weichteilmantel sowie einem ausreichend langen Gefäßstiel zum Anschluss in der Tabatiere benötigt. Diese Vorgaben erfüllte der osteokutane laterale Oberarmlappen, insbesondere ohne die Gefahr einer kritischen Schwächung von Radius oder Ulna wie bei alternativer Verwendung eines gestielten Unterarmlappens.

Nach primärer alloplastischer Defektdeckung wurde die Lappenplastik 3 Tage nach dem Unfall mit Lappenhebung am gleichseitigen Oberarm durchgeführt. Der Hebedefekt wurde primär verschlossen. Die Fixierung des Knochenspanes erfolgte proximal und distal mittels K-Drähten, zusätzlich wurde ein überbrückender Minifixateur belassen. Die Gefäßanastomosen erfolgten arteriell im Bereich der Tabatiere an die A. radialis und venös an eine Hautvene.

Ergebnisse: Der Lappen heilte bis auf einen schmalen Randnekrosebereich, der später mit Vollhaut gedeckt wurde, problemlos ein. Leider kam es zur Teilnekrose der Daumenkuppe mit Einbezug des Nagelorgans, so dass hier eine Nachresektion erfolgen musste. Der Fixateur und die K-Drähte wurden nach 12 Wochen bei sicherer ossärer Einheilung des Spanes entfernt. Die Grundgelenksbeweglichkeit beträgt 30°, so dass bei normaler Sensibilität der Daumengreiffläche suffziente Spitz- und Grobgriffe möglich sind. Hervorzuheben ist die optisch nachzu normale Daumenkontur. Am Ellenbogen bestehen keine Beschwerden.

Schlussfolgerung: Obwohl der septokutane laterale Oberarmlappen einer der am häufigsten verwendeten freien Lappenplastiken ist, findet die osteokutane Variante in der Handchirurgie eine wesentlich seltenere Anwendung. Im Hinblick auf die geringe Hebemorbidität, die variablen Anpassungsmöglichkeiten des Knochens und der Weichteile an den Defekt sowie den relativ langen Gefäßstiel stellt dieser Lappen eine zumindest gleichwertige Alternative zu den etablierten osteokutanen Unterarmlappen für kombinierte Defekte im Handbereich dar.