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Einleitung: Die neoadjuvante Radiochemotherapie (RCT) vor totaler mesorektaler Exzision (TME) beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom ist mit einer reduzierten Lokalrezidivrate und einem signifikanten Tumor-Downstaging assoziiert. Für Patienten mit kompletter Remission (ypT0) oder guter Response mit verbleibendem intramuralem Residualtumor (ypT1-2) wurden – zur Reduktion postoperativer Funktionseinschränkungen – wiederholt lokale Operationsverfahren als Alternative zur radikalen TME vorgeschlagen. Ziel dieser Untersuchung ist eine Analyse von Inzidenz und tumorabhängiger Lokalisation mesorektaler Lymphknoten-(LK)metastasen bei Patienten mit kompletter Remission (ypT0), intramuralem (ypT1-2) und wandüberschreitendem Residualtumor (ypT3-4).

Material und Methoden: 479 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Rektumkarzinom (cUICC II/III), die innerhalb der CAO/ARO/AIO-94 (n=398) und CAO/ARO/AIO-04 (n=81) Studie mit einer neoadjuvanten RCT behandelt worden waren, wurden evaluiert. Resektate von 81 Patienten wurden prospektiv und mit intensivierter histopathologischer Aufarbeitung untersucht. Das gesamte mesorektale Fettgewebskompartiment wurde hierbei transversal lamelliert, in Paraffin eingebettet und mikroskopisch aufgearbeitet. Die Inzidenz und tumorabhängige Lokalisation von LK-Metastasen wurde dabei in Abhängigkeit vom Status des residuellen Primarius erhoben und mit retrospektiven Ergebnissen von 398 Resektaten, die eine Standardaufarbeitung erhielten, verglichen.

Ergebnisse: Während innerhalb der prospektiven Kohorte (n=81) 50 Patienten (62%) nach neoadjuvanter RCT ein wandüberschreitendes residuelles Tumorwachstum (ypT3-4) zeigten, lag bei 20 Patienten (25%) eine partielle Remission des Primarius mit intramuraler Ausbreitung (ypT1-2) vor. 11 Patienten (14%) hatten eine komplette Remission (ypT0). Durch Kompletteinbettung und mikroskopisches Screening wurden 28 ± 13,7 LK pro TME-Resektat detektiert. Insgesamt wiesen 25 Patienten (31%) LK-Metastasen nach neoadjuvanter RCT (ypN+) auf. Die Inzidenz war mit 40% (20/50 Patienten) bei den ypT3-4 Patienten höher, jedoch wiesen immerhin 25% der Patienten (5/20) mit auf die Rektumwand beschränktem Residualtumor (ypT1-2) durchschnittlich 2,2 LK-Metastasen auf. Innerhalb der retrospektiven Kohorte (n=398) hatten 43% der Patienten mit ypT3-4 Tumoren LK-Metastasen (ypT4: 73%; ypT3: 40%), verglichen mit 19% der ypT1-2 Patienten (ypT1:22%; ypT2: 18%).

Schlussfolgerung: Aufgrund der hohen Inzidenz residueller und von der ursprünglichen Tumorregion distanzierter LK-Metastasen sind lokale Operationsverfahren, wie transanale Vollwandexzision und TEM auch bei Patienten mit auf die Rektumwand beschränktem Residualtumor (ypT1-2) mit einem deutlichen Risiko für ein lokoregionäres Tumorrezidiv verbunden. Auf die TME als Standardverfahren sollte zum jetzigen Zeitpunkt nur bei ausgewählten Patienten und in Einzelfällen verzichtet werden.