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Einleitung: Entscheidend für die Indikationsstellung zur Lebermetastasenchirurgie ist nicht mehr die Anzahl und Größe der Metastasen sondern das verbleibende gesunde Restlebergewebe (FLR). Zur Verbesserung des FLR kommen verschiedene Maßnahmen zur Anwendung. Die Pfortaderembolisation (PVE) ist hierunter das häufigste Verfahren. Vor 2 Jahren wurde das 2-stufige Konzept des Lebersplittings mit Pfortaderligatur und nachfolgender Leberresektion eingeführt (ALPPS), um die Größe und Funktionalität des Leberrestgewebes weiter zu verbessern. Verglichen mit der alleinige PVE ist die das Wachstum des gesunden Lebergewebes schneller und beständiger. Da dieses Verfahren einen Reeingriff notwendig macht, spielen Verwachsungen des Ersteingriffes eine wichtige Rolle. Viele chirurgische Studien konnten bezüglich der Verwachsungen Vorteile des laparoskopischen Vorgehens im Vergleich zur offenen Operation nachweisen.

Material und Methoden: Mit zunehmender Erfahrung in der laparoskopischen Leberchirurgie inklusive Hemihepatektomie und Trisegmentektomie wollten wir die Machbarkeit des ersten Schrittes im laparoskopischen Vorgehen analysieren.

Ergebnisse: 73-jähriger männlicher Patient. In der Vorgeschichte erfolgte die laparoskopische Rektumresektion nach neoadjuvanter Radiochemotherapie. Tumorstadium ypT1, ypN1 (2/19), M0, R0. 18 Monate später wurden multiple Lebermetastasen diagnostiziert ohne Anhalt für eine extraepatische Tumormanifestation in der Computer- und Positronenemissionstomtografie. Die Kernspintomografie zeigte Metastasen in den Lebersegmenten 6, 7, 8 und 4a. Eine erweiterte Hemihepatektomie rechts war indiziert. Segment 2 und 3 waren sehr klein. Die Volumetrie zeigte ein FLR von weniger als 20% des gesamten Lebervolumens. Wir beschlossen daher das Stufenkonzept ALPPS, um das verbleibende funktionelle Restlebergewebe zu vergrößern. Einen hohen Stellenwert in der laparoskopischen Leberchirurgie hat der intraoperative Ultraschall, in diesem Fall vor allem für die Beurteilung wie weit der Tumor in Segment 4a reicht und wie Splittebene gelegt werden kann, ohne den tumorfreien Resektionsrand zu gefährden. Wie demonstriert ist die vollständige Mobilisation der Pfortader von entscheidender Bedeutung, da in diesem Fall eine Trifurkation der Pfortader vorlag. Der rechtslaterale und rechtsmediale Ast konnten sicher durchtrennt werden.

Schlussfolgerung: Der komplett laparoskopische in-situ Leber-Split ist technisch sicher durchführbar und bietet im Vergleich zum offenen Vorgehen den Vorteil reduzierter Verwachsungen.