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Einleitung: Der Behandlungs-Algorithmus beim parapneumonischen Pleuraempyem ist Gegenstand einer fortwährenden Debatte. Nach einer anfänglichen antibiotischen Therapie wurden in dieser Fallserie die korrekte Verfahrenswahl und der optimale Zeitpunkt für eine invasive Behandlung mittels VATS zu verschiedenen Zeitpunkten bzw. primärer Thorakotomie evaluiert.

Material und Methoden: In den letzten 4 Jahren wurden in unserer Klinik 12 Patienten mit einem Pleuraempyem stadienadaptiert behandelt. Bei fünf Patienten wurde eine frühzeitige VATS (early-VATS), d.h. in der Anfangsphase der fibrösen Exsudation, bei vier Patienten eine späte VATS (late-VATS), d.h. nach Einsetzen der konstriktiven Schwartenbildung, durchgeführt. Im gleichen Zeitraum mussten 3 primäre Thorakotomien bei fortgeschrittenen Pleuraempyemen erfolgen.

Ergebnisse: In der early-VATS Gruppe war keine Konversion erforderlich, wohingegen bei einem late-VATS Patienten eine Konversion zur offenen Thorakotomie und eine Mittellappenresektion erforderlich war. Vergleicht man die 3 Gruppen early-VATS, late-VATS und primäre Thorakotomie, so dauerte die durchschnittliche intensivtherapeutische Behandlung 3,6, 11,25 bzw. 4,7 Tage, die OP-Zeiten lagen bei durchschnittlich 66, 94 bzw. 105,7 min und der Krankenhausaufenthalt bei 13,6, 32,75 bzw. 14,7 Tagen. Die Gruppe der late-VATS-Patienten wies postoperativ die schwierigsten Verläufe mit längeren postoperativen Beatmungsdauern, respiratorischer Insuffizienz und Atelektasen auf. Die Langzeitverläufe waren bei allen 12 Patienten komplikationslos mit kompletter Remission der Pleuraverdickungen (Abbildung 1 [Abb. 1]).

Schlussfolgerung: Die vorliegende Serie bestärkt unseren Eindruck, dass VATS bereits in der Frühphase des Pleuraempyems bei unzureichendem Ansprechen auf die antibiotische Therapie durchgeführt werden sollte. In Anbetracht der Tatsache, dass im kindlichen Patientengut eine Thoraxdrainage in der Regel in Allgemeinnarkose angelegt wird, erhöht die kombinierte VATS die diagnostische Sicherheit, wenn sonographisch ein hyperechogener Erguss ein beginnendes Empyem anzeigt. Wir sehen für dieses Vorgehen klare Vorteile, da sich in der Frühphase Fibrinbeläge sehr gut lösen und mittels Pleuralavage entfernen lassen, außerdem können die Drainagen gezielt und unter Sicht platziert werden. Eine intraoperative Bronchoskopie halten wir für sinnvoll, um durch die Operation mobilisierte intrapulmonale Sekrete entfernen zu können.