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Einleitung: Wir präsentieren eine Variante der laparoskopischen Cholezystektomie mit verbessertem kosmetischem Ergebnis durch eine alternative Wahl der Zugangswege und Instrumentarien. Dieses „Hybrid“-verfahren mittels flexiblem Endoskop zur Laparoskopie, ohne die Nutzung natürlicher Körperöffnungen im Sinne des NOTES-Konzeptes, ermöglicht die Wahl der Zugangslokalisationen an kosmetisch vorteilhafteren Stellen der Abdominalwand.

Material und Methoden: Der Primärzugang erfolgt via 5 mm Minilaparotomie im Nabel. Nach Anlage eines Pneumoperitoneums via 5 mm Trokar und Vorspiegelung in das Abdomen mit der starren 5 mm / 30°-Optik, wurde ein 15 mm Trokar suprasymphysär unter Sicht plaziert. Ein flexibles 2-Kanal-Gastroskop (Storz^®) wurde durch den 15 mm Trokar in die Bauchhöhle inseriert, die starre Optik durch ein Laparoskopie-Instrument, zur Präparation des Callot´schen Dreiecks, ersetzt. Die Streckung der Strukturen im Callot`schen Dreieck erfolgte mittels Fadenzug am Gallenblasenfundus. Eine Prolenefaden^® mit gerader Nadel wurde unter Sicht direkt durch die Abdominalwand subcostal im rechten Oberbauch und anschließend laparoskopisch durch den Serosaüberzug des Gallenblasenfundus gestochen. Bei einigen Operationen komplettierte ein 2 mm Trokar mit Miniinstrumentarium im rechten Oberbauch die Zugänge. Wir operierten von November 2007 bis Juni 2008 17 Patientinnen (mittleres Alter 49 Jahre; Spanne 24–62 Jahre) mit dieser Methode (Gruppe 1) und stellten die Ergebnisse denen einer im gleichen Zeitraum operierten Vergleichsgruppe gegenüber. Die 15 Patientinnen der Vergleichsgruppe (Gruppe 2) (mittleres Alter 54 Jahre; Spanne 28–74 Jahre) wurden mit der herkömmlichen laparoskopischen 4-Trokar-Technik operiert.Die OP-Indikation aller Patientinnen war eine symptomatische Cholezystolithiasis ohne Zeichen einer Cholezystitis.Alle Patientinnen erhielten eine total intravenöse, standardisierte Narkose und postoperativ eine PCA-Pumpe mit Dipidolor.

Ergebnisse: Die mittlere Operationsdauer in der Gruppe 1 betrug 76 min, die in der Gruppe 2 58 min. Die postoperative, stationäre Verweildauer beider Gruppen lag im Mittel bei 2 ± 1 Tagen. Bei einer Patientin der Gruppe 1 und 2 Patientinnen der Gruppe 2 traten postoperative Komplikationen auf. Eine Patientn der Gruppe 1 wurde bei rez. Erbrechen erneut stationär aufgenommen, in der Gruppe 2 kam es zu einer revisionspflichtigen Nachblutung aus dem Leberbett und einer Wiederaufnahme bei DHC-Stein mit Schmerzen und erhöhten Cholestaseparametern. Der Schmerzmittelbedarf der Gruppe 1 lag im Durchschnitt bei 19 mg Dipidolor i.v., in der Gruppe 2 bei 27,5 mg Dipidolor i.v., innerhalb der beiden postoperativen Tage. Auf die zusätzliche Gabe oraler Analgetika wurde verzichtet. Wundheilungsstörungen wurden bei keiner Patientin beobachtet.

Schlussfolgerung: Die flexible Kamera ermöglicht neue Blickwinkel auf die zu präparierende Anatomie. Durch die Länge des Endoskops ist eine Plazierung des Trokars „außerhalb“ des Sichtfeldes möglich. Der suprasymphysäre und intra-umbilikale Zugang in Kombination mit einer optionalen 2 mm Inzision im rechten Oberbauch, verbessern das kosmetische Ergebnis nach Cholezystektomie.Die höhere Operationsdauer in Gruppe 1 ist auf die Lernkurve zurück zu führen.Bei ausgewähltem Patientenkollektiv ist die Methode ohne erhöhte Komplikationsrate durchzuführen, der postoperative Analgetikabedarf ist in unserer Studie geringer.