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126. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

28.04. - 01.05.2009, München

Beckenbodenrekonstruktion mit freien mikrochirurgischen Latissimuslappen nach Exenteratio pelvis – verminderte Morbidität und verbesserte Lebensqualität durch ein interdisziplinäres Konzept

Meeting Abstract

  • corresponding author N.M. Stechl - Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Handchirurgie Markuskrankenhaus
  • G. Holle - Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Handchirurgie Markuskrankenhaus
  • A. Peek - Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Handchirurgie Markuskrankenhaus
  • S. Baumeister - Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Handchirurgie Markuskrankenhaus
  • K. Exner - Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Handchirurgie Markuskrankenhaus

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 126. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. München, 28.04.-01.05.2009. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2009. Doc09dgch11136

DOI: 10.3205/09dgch313, URN: urn:nbn:de:0183-09dgch3135

Published: April 23, 2009

© 2009 Stechl et al.
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Einleitung: Die Beckenbodenexenteration als Therapie beim Rektumkarzinom ist von einer hohen peri- und postoperativen Morbidität gekennzeichnet. Neben den Frühkomplikationen bestimmen die Prognose der Tumorerkrankung, die Behandlungsdauer sowie Komplikationen der postoperativen Phase die Lebensqualität des Patienten. Bei verkürzter Lebenserwartung hat die verbleibende Lebesqualität einen besonders hohen Stellenwert. In der Literatur findet man Angaben zur 3 Jahresüberlebensrate zwischen 35% und 7%, je nach Tumorstadium. Zu den Komplikationen der postoperativen Phase zählen die Beckenbodeninsuffizienz, Lymphödeme,Fisteln und die chronisch infizierte Wunde. Nicht selten führt sie zur Sepsis. Die Mortalität im Zusammenhang mit der Operation wird mit 9% angegeben. Die Todesfälle liegen zwischen dem 30. und 60. postoperativen Tag. Bei verkürzter Lebenserwartung hat die verbleibende Lebensqualität einen hohen Stellenwert.

Material und Methoden: Seit 1996 wurden 8 Patienten interdisziplinär durch kombinierte Exenteratio pelvis mit Resektion des Os sacrum durch die Chirugische Klinik des Nordwest-Krankenhauses Frankfurt und die anschließende Defektdeckung des Beckenbodens mit freiem Latissimus-dorsi-Lappen durch unsere Klinik behandelt. Alle Patienten waren an einem Lokalrezidiv eines Rectumcarcinoms mit Infiltration des Os sacrum , der Harnblase, Prostata/Vagina und der Beckenwand erkrankt. 4 Patienten waren bereits vorbestrahlt. 3 Patienten hatten eine neoadjuvante/adjuvante Chemotherapie erhalten. 1 Patient war weder vorbestrahlt noch chemotherapeuthisch behandelt worden. Alle Patienten wurden zweizeitig in einem zuvor festgelegten Therapiekonzept operiert:Zunächst erfolgte die abdominelle und transsakrale Beckenexenteration mit AP- und Ilumconduitanlage, sowie der Beckenbodenverschluss mit Vicrylnetz, sowie die Anlage eines Ileumkonduits. Es folgte eine offene Wundbehandlung oder VAC- Therapie zur Wundkonditionierung. Die Rekonstruktion des Beckenbodens wurde 10–12 Tage später mit freiem Latissimus- Muskel-Haut-Lappen mit Anschluss an den unteren oder oberen Glutealgefäßen oder einem AV-loop mit V. saphena magna an den Leistengefäßen durchgeführt.

Ergebnisse: In allen Fällen konnte eine suffiziente Rekonstruktion des Beckenbodenserreicht werden. Es kam weder zu einem Lappenverlust noch zu einer Nekrose des freien Gewebetransfers. Bei 3 Patienten kam es zu kleineren Wunddehiszenzen, die durch Sekundärnaht verschlossen werden konnten. Die Zeitspanne zwischem freiem Lappentransfer und Erreichen stabiler Wundverhältnisse betrug 10-28 Tage. In dieser Zeit kam es bereits zu einer deutlichen Rückbildung des Lymphödems. Spätere Komplikationen wie Fistelbildung, oder chronische Wundinfektionen traten nicht auf. Die Überlebenszeit der Patienten betrug wischen 10 und 38 Monaten.

Schlussfolgerung: Die vollständige Beckenexenteration und Resektion des Os sacrum beim Lokalrezidiv des Rektumkarzinoms ist trotz hoher Morbidität bei gut selektiertem Patienten auch palliativ indiziert. Aus Gründen der Radikalität resultiert neben der Insuffizienz des Beckenbodens eine Wundfläche erheblichen Ausmasses, welche eine schmerzhafte und langwierige offene Wundbehandlung erforderlich macht. Die Lebensqualiät wird hierdurch sowie durch verminderte Mobilität und soziale Isolation erheblich eingeschränkt. Vor dem Hintergrund der eingeschränkten Lebenserwartung im Rahmen der Tumorerkrankung, den Risiken und Kosten einer langwierigen offenen Wundbehandlung ist es Ziel der Operation , den Beckenboden bereits im primären Therapiekonzept zu rekonstruieren. Der freie Latissimus-dorsi-Lappen erreichte in allen Fällen dieses Operationsziel. Gegenüber lokalen Lappen gewährleistet er einen Gefäßanschluss ausserhalb des Strahlenfeldes. Er rekonstruiert und stabilisiert den Beckenboden nach außen und innen. Er ist zur Weichteildeckung alloplastischer Materialien (Vicrylnetz)geeignet und bewirkt durch Neovaskularisation eine Infektsanierung sowie Lymphdrainage des Wundgebietes.Durch das vorliegende interdisziplinäre Konzept wird die postoperative Morbidität und Letalität ebenso wie die Lebensqualität des Patienten deutlich gebessert. Bei einer mittleren Verweildauer von ca. 25 Tagen und dem Wegfall einer offenen Wundbehandlung über mehrere Monate sprechen auch aus ökonomischer Sicht für dieses Konzept