gms | German Medical Science

126. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

28.04. - 01.05.2009, München

Perkutane-Endoskopische Sakralnervenstimulation (ESS) im Schafsmodell – Machbarkeit einer endoskopischen parasakralen Nervenstimulation zur Behandlung der Stuhlinkontinenz

Meeting Abstract

  • corresponding author M. Goos - Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie – Universitätsklinik Freiburg
  • M. Oberst - Abteilung für Unfallchirurgie – Universitätsklinik Freiburg
  • J. Haberstroh - Zentrum für Klinische Studien – Universitätsklinik Freiburg
  • T. Baumann - Abteilung für Diagnostische Radiologie – Universitätsklinik Freiburg
  • U. Hopt - Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie – Universitätsklinik Freiburg
  • G. Ruf - Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie – Universitätsklinik Freiburg

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 126. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. München, 28.04.-01.05.2009. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2009. Doc09dgch11225

DOI: 10.3205/09dgch012, URN: urn:nbn:de:0183-09dgch0123

Published: April 23, 2009

© 2009 Goos et al.
This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.en). You are free: to Share – to copy, distribute and transmit the work, provided the original author and source are credited.


Outline

Text

Einleitung: Stuhlinkontinenz ist ein bedeutender Krankheitsfaktor. Die Ursachen für Stuhlinkontinenz sind in morphologischen Veränderung des Beckenbodens und der Sphinktermuskulatur zu suchen (Traumata, Operationen Vaginale Entbindung etc.). Auch Angeborene oder erworbene neurologische Störungen von Rückmark oder Sakralplexus führen über eine gestörte Innervation von Beckenboden und Sphinkter ani zur Stuhlinkontinenz. Seit den 90er Jahren hat sich Sakralenervernstimulation zur Behandlung der neurogenen Stuhlinkontinenz etabliert. Die elektrische Stimulation von Ästen des Plexus sacralis verbessert dabei durch Stimulation des M. Puborektalis die anale Angulation und andererseits über die Stimulation des M. ani externus den willkürlichen analen Verschlussdruck (Matzel 1995). Im bislang etablierten klinischen Verfahren folgt einer Testphase, der sog. peripheren Nervenevaluation (PNE), dann die Implantation einer permanenten Stimulationselektrode, wenn es zu einer relevanten klinischen Besserung der Halteleistung bei Patienten gekommen ist (Ganio 2001). Der Test- und Behandlungserfolg hängt entscheidend von der exakten Platzierung der Elektroden in der Nähe der innervierenden Nerven ab. Kann eine Elektrode nicht durch die Sakralforamina hindurch plaziert werden (z.B. stark angulierter Verlauf des Sakralforamens), steht beim Patienten dieses nur wenig invasive Behandlungsverfahren nicht zur Verfügung. Wünschenswert wäre es, die Stimulationselektroden unter Sicht direkt am Nerven implantieren zu können. Mit dem „Veroscop“ der Fa. Wolf-Endoskope (Knittlingen, D) liegt ein Mini-Endoskop vor mit dessen Hilfe es theoretisch möglich sein müsste, unter endoskopischer Sicht perkutan parasakral bis zu den sakralen Nervenwurzeln vorzudringen. Unter der Voraussetzung, dass die nervalen Strukturen endoskopisch identifiziert werden können, wäre somit ein minimal-invasiver Zugang ohne gleichzeitige Röntgen- oder CT-Kontrolle (Strahlenbelastung!) möglich. Die Machbarkeit sollte zunächst im Tierversuch geprüft werden.

Material und Methoden: 4 Weibliche Merinoschafe, 3–5 Jahre alt. Die Tiere waren klinisch unauffällig und frei von Parasiten. Alle Schafe wurden in Vollnarkose (1,5–2 Vol% Isofluran) mit einem volumenkonstanten Anästhesie-Ventilator (Servo 900 C, Siemens-Elema, Solna, S) kontrolliert beatmet. Nach Einzeichnen der knöchernen Landmarks erfolgte rechts wie links die Stichinzision und das Einbringen des Veroscops (Fa. Wolf-Endoskope, D); Der Nerv wurde optisch identifiziert und and dieser Stelle über einen Elektrode, die über einen separaten Arbeitskanal eingebracht wurde, stimuliert; ein Sphinkter-EMG verzeichnete die myographische Antwort auf den Stimulationsimpuls. Eine Elektrode wurde jeweils belassen zur späteren Bildgebung und anatomischen Präparation.Am Ende der Operation wurden die Schafe in tiefer Narkose durch die intravenöse Gabe von 2 mmol/kg KGW KCl Lösung getötet. Die Kadaver wurden bei -20°C tiefgefroren und zeitlich versetzt bildgebend (CT und MRT) untersucht und anschließend seziert.

Ergebnisse: In allen 4 untersuchten Tiere konnte insgesamt 8 x erfolgreich eine PNE durchgeführt und Elektrodenmaterial plaziert werden. Die Lage der Elektrode ließ sich anschließend sowohl bildgebend (CT und MRT) im Bereich des Nerven nachweisen. Die Sektion zeigte die Präzise Elektordenlage im perirektalen Fett in unmittelbarer Nachbarschaft zum Nervenfaserverlauf. Zu Verletzungen der Organe im kleinen Becken oder zu Blutungen (Hämatom) war es in allen Fällen nicht gekommen.

Schlussfolgerung: Die Untersuchung zeigt weltweit zum ersten Mal, dass die perkutane- endoskopische Sakralnervenstimulation erfolgreich durchgeführt werden kann. Der Nerv kann unter Sicht indentifiziert, erfolgreich stimuliert und mit Elektrodenmaterial verbunden werden. Chirurgische Komplikationen (Darmperforation / Blutung) traten nicht auf. Das Elektrodenmaterial kann Bildgebend in korrekter Lage identifiziert werden. Klinische Studien müssen nun weiter die Machbarkeit am Menschen demonstrieren.

Abbildung 1 [Abb. 1]