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Konsequenz einer "Beinahe-Fehltransfusion" - Verbesserte Patientensicherheit bei Transfusion unter Notfallbedingungen
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Authors
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W. Wyrwich
- Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin
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M. Notter
- Medizinische Klinik III, Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin
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R. Schuster
- Medizinische Klinik III, Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin
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W. Ertel
- Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Charité Campus Benjamin Franklin, Berlin
| Published: | June 15, 2005 |
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Text
Einleitung
Durch Änderungen des Schockraum-Algoritmus der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie wurde eine wesentliche Verkürzung der benötigten Zeit für die initiale Diagnostik- und Akutbehandlung (Reduktion um mehr als 60% gegenüber 2001) erreicht. Gleichzeitig stieg die Zahl behandelter Mehrfachverletzter (> 130% gegenüber 2001). Als Folge verstärkte sich der Akut-Bedarf an Notfall-Konserven und Blutprodukten bei gleichzeitiger dramatischer Verkürzung der Vorlaufzeiten für die Blutbank.
Material und Methoden
Eine beinahe erfolgte Fehltransfusion führte zur kritischen Überprüfung der einzelnen Prozess-Abläufe bei der Notfalltransfusion. Basierend auf der Auswertung aller Notfallanforderungen konnten Fehleranalysen vorgenommen, einzelne kritische Faktoren identifiziert und innerhalb von 2 Monaten im Rahmen einer interdisziplinären - interprofessionellen Arbeitsgruppe kontinuierlich Verbesserungen entwickelt werden.
Ergebnisse
Das Erstellen einer "Trauma-Checkliste Notfalltransfusion" hat zu einer erheblichen Verbesserung der Behandlungsqualität geführt: - Standardisierte Anforderungstexte- Klare Zuordnung von 3 unterschiedlichen Dringlichkeitsstufen- Verringern der Zeit von Anforderung bis zur Transfusion (< 7 min.)- Entlastung der Blutbank- Reduktion notwendiger Telefonkontakte- Reduktion des Transfusionsrisiko für den Patienten- Flächendeckende Schulung des Personals anhand der Checkliste- Qualitätssicherung durch Auswertung aller Notfallanforderungen- Regelmäßiges Qualitätsreporting im Rahmen der NotfallkonferenzDie gesetzlichen Anforderungen des Transfusionsgesetzes können auch in Notfall-Situationen erfüllt werden.
Schlussfolgerung
Innerhalb des eigenen Hauses hat die Prozeß-Optimierung zu klaren Verantwortlichkeiten, Ausschalten von „Risikofaktoren“ und Verbesserung der apparativen Infrastruktur geführt, von denen der Schwerverletzte profitiert.
