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121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

27. bis 30.04.2004, Berlin

Ergebnisse in der Chirurgie des Rektumkarzinoms in einem peripheren Krankenhaus aus der Sicht der Mindestmengenproblematik

Vortrag

  • presenting/speaker Hansjoerg Marsoner - Chirurgische Abteilung am KH-Bruneck, Bruneck, Südtirol, Italien
  • W. Thaler - Chirurgische Abteilung am KH-Bruneck, Bruneck, Südtirol, Italien
  • S. Jesacher - Chirurgische Abteilung am KH-Bruneck, Bruneck, Südtirol, Italien
  • J. Dejaco - Chirurgische Abteilung am KH-Bruneck, Bruneck, Südtirol, Italien
  • M. Niederkofler - Chirurgische Abteilung am KH-Bruneck, Bruneck, Südtirol, Italien
  • A. Gutweniger - Chirurgische Abteilung am KH-Bruneck, Bruneck, Südtirol, Italien
  • E. Dapunt - Chirurgische Abteilung am KH-Bruneck, Bruneck, Südtirol, Italien
  • U. Pandini - Chirurgische Abteilung am KH-Bruneck, Bruneck, Südtirol, Italien

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Berlin, 27.-30.04.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04dgch0251

The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://www.egms.de/en/meetings/dgch2004/04dgch060.shtml

Published: October 7, 2004

© 2004 Marsoner et al.
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Outline

Text

Einleitung

Statistiken, die Chirurgen mit hohen Operationszahlen in großen Krankenhäusern bessere Ergebnisse bescheinigen, zwingen die Kollegen in der Peripherie zu einer kritischen Analyse ihrer Tätigkeit. Gemeint sind große Eingriffe, das Rektumkarzinom wird dazugezählt.

Material und Methoden

Wir haben vom Februar 1997 bis zum Mai 2003 (in 76 Monaten) 70 Patienten mit einem Rektumkarzinom operiert (46 Männer, 24 Frauen, Durchschnittsalter 69,7 Jahre).Wenn immer sinnvoll, wurde ein sphinktererhaltender Eingriff durchgeführt. Unsere Standards waren: en-bloc Lymphadenektomie, beginnend am Abgang der A. mesenterica inferior aus der Aorta mit Durchtrennung der Arteria mes. inf. nach dem Abgang der Arteria colica sinistra; totale Exzision des Mesorektums bei Tumoren des unteren und mittleren Rektumdrittels, partielle bei Tumoren des oberen Rektumdrittels; Schonung des Plexus hypogastricus; einreihige händische End-zu-End Descendorektostomie bei der vorderen tiefen Resektion; primärer Verschluß des Perineums bei der abdominoperinealen Rektumamputation nach Miles. Da wir in unserem Hause keine Radiotherapie zur Verfügung haben, wurden die für eine neoadjuvante Therapie in Frage kommenden Patienten an Referenzzentren zugewiesen und dort dann auch operiert.

Ergebnisse

Bei 35 Patienten (50%) wurde eine tiefe vordere Resektion durchgeführt, bei 24(34,3%) eine Amputation, bei 8 (11,4%) eine lokale Exzision und bei 3 Patienten (4,3%) eine Diskontinuitätsresektion nach Hartmann.Im Durchschnitt wurden 1,1 Erykonzentrate ( 0-11) verabreicht, 42 Patienten ( 60%)benötigten keine Bluttransfusion. Die Anzahl der untersuchten Lymphknoten betrug durchschnittlich 14,4 (13,1 nach vorderer tiefer Resektion und 15,8 nach Rektumamputation). Eine R-0-Resektion wurde bei 91,6% erreicht (R-1 in 6,6% und R-X bei einem Patienten). 3 Patienten sind innerhalb von 30 Tagen nach der Operation verstorben (Operationsmortalität 4,28%). An schweren Komplikationen hatten wir zu verzeichnen: 2x Anastomoseninsuffizienz, 2x Nachblutung revisionsbedürftig, 1x Rektumstumpfinsuffizienz, 1x Ileus. Leichte Komplikationen waren: 6x oberflächliche Wundheilungsstörung, 4x Subileusprobleme, 2x nicht revisionsbedürftige Blutungen, je 1x Harnverhalten, Infektion des zentralvenösen Katheters und Diarrhoe. Nicht chirurgische Komplikationen waren: 3x Herzkreislaufprobleme (1x davon fatal), Niereninsuffizienz, Epistaxis, Pneumonie, grippaler Infekt. Der stationäre Aufenthalt betrug durchschnittlich 15,4 Tage (1-33). 62 Patienten konnten nachkontrolliert werden. Über einen durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 31,1 Monaten leben 39 Patienten (63%) tumor- und rezidivfrei. Am Tumorleiden verstorben sind 12 Patienten. Das Auftreten eines Lokalrezidivs haben wir bei 3 Patienten (4,8%) feststellen müssen. Zwei davon sind verstorben, ein Patient wurde erfolgreich reoperiert. Mit Tumorprogression am Leben sind derzeit 6 Patienten.

Schlussfolgerung

Mortalität, Morbidität, Lokalrezidive und Langzeitüberleben unserer Patienten sind mit den Literaturangaben ohne weiteres vergleichbar. Die Anzahl der Lymphknoten im Resektat und der R-0-Resektionen sowie der geringe Bedarf an Bluttransfusionen bescheinigen eine adäquate Operationstechnik. Beim Vorliegen eines massiven Tumors, eines engen kleinen Beckens und vor allem bei einer bereits praeoperativ vorliegenden Inkontinenz haben wir großzügig die Rektumamputation durchgeführt. Wir werden bei der Indikationsstellung in Zukunft objektive Kriterien einzuführen haben. Ein Großteil der Operationen wurde von einem Chirurgen oder unter dessen direkter Assistenz durchgeführt. Auch wenn die Mindestmengen noch nicht verbindlich definiert sind, hat die Diskussion darüber erst angefangen und verlangt eine große fachliche Anstrengung und eine ehrliche Analyse der eigenen Ergebnisse. Viele Statistiken verlieren ihre Aussagekraft durch Fehler in der Methodologie. So fehlen zumeist Angaben über den Patientenzustand und über das Tumorstadium (risk adjustment). Daß Chirurgen mit hohen Operationszahlen (high-volume surgeons)in großen Krankenhäusern ( high-volume hospitals) bessere Ergebnisse haben, stimmt wohl im Durchschnitt, schließt aber nicht aus, daß Chirurgen mit geringeren Operationszahlen in kleineren Krankenhäusern nicht auch vergleichbar gute Ergebnisse erreichen. Nicht emotional und mit Vorurteilen, sondern sachlich sollte argumentiert werden.