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29. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsbehandlung (DAV 2011)

12.01. - 15.01.2011, Grindelwald, Schweiz

Letaler Ausgang bei Brandverletzung mit toxisch-interstitiellem Lungenödem, oder fuminant verlaufende Sepsis?

Meeting Abstract

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  • H.-J. Meinhold - Zentrum für Schwerbrandverletzte, Abteilung für Anaesthesie, Intensiv- und Rettungsmedizin, Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg, Hamburg

DAV 2011. 29. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsbehandlung. Grindelwald, Schweiz, 12.-15.01.2011. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2011. Doc11dav40

DOI: 10.3205/11dav40, URN: urn:nbn:de:0183-11dav400

Published: June 21, 2011

© 2011 Meinhold.
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Hintergrund: Wir berichten über eine 46-jährige Patientin, die sich bei einem Wohnungsbrand unklarer Ursache eine Brandverletzung von 16 % KOF IIa°-III°, sowie ein Rauchgasinhalationstrauma mit Kohlenmonoxidinhalation zugezogen hatte. Als relevante Vorerkrankungen bestanden ein chronischer Alkohol- und Medikamentenabusus, Fumatorium, chronische Bronchitis sowie ein Ulcus ventriculi. Nach zunächst unauffälligem Verlauf kam es am 4. Behandlungstag zu schwerster respiratorischer Insuffizinz bei massivem (toxisch-interstitiellem ?) Lungenödem, gleichzeitig unter maximaler Volumen- und Kathecholamintherapie zu einem zunehmenden protrahierten hypovolämischen Schockgeschehen. Die Patientin verstarb am gleichen Tage unter dem Bild eines cardialen Pumpversagens bei gleichzeitigem massiven Lungenödem.

Methoden: Die vorliegende Fallbeschreibung zeigt einen ungewöhnlichen Krankheitsverlauf auf. Die Intensivtherapie der eher weniger schwer verletzten Patienten führt in der ersten Behandlungsphase zu den gewünschten Ergebnissen. Nach dem 3. Behandlungstag, als eher eine weitere Stabilisierung des klinischen Zustands erwartet wurde, konnte trotz maximaler intensivmedizinischer Behandlung der letale Ausgang in einem sich fulminant entwickelndem Lungenödem mit gleichzeitig protrahiertem hypovolämischen Schock nicht verhindert werden.

Resultate: Die 46-jährige Patientin, die unserem Zentrum nach notärztlicher Erstversorgung von einem Rettungsdienst im Hamburger Umland primär, nach ca. 90 min Rettungszeit, narkotisiert, intubiert und beatmet zugeführt wurde, hatte sich eine Brandverletzung von 16 % KOF IIa°-III° mit Rauchgasinhalation (bronchoskopisch gesichert) und Kohlenmonoxidinhalation zugezogen. Die Brandverletzung wurde entsprechend der notärztlichen Einschätzung von 40-50 % KOF während der Rettung großzügig mit 2500 ml balancierter Infusionslösung behandelt, gut 50 % der Körperoberfläche waren entsprechend der primären Einschätzung mit Water-Jel abgedeckt. Die Aufnahmetemperatur betrug 33,5 °C. Nach plastisch-chirurgischer Erstversorgung mit Escharotomie des re. Unterarms, wurde die Patientin auf unserer Intensivbehandlungsstation für Schwerbrandverletzte aufgenommen. Nach passiver Erwärmung, bilanzierter Volumen- und Flüssigkeitstherapie sowie medikamentöser Therapie einer unter der Respiratortherapie aufgetretenen Obstruktion/Bronchospastik konnte die Patientin bei normalisierter Lungenfunktion mit noch etwas eingeschränkter Kooperativität gut 48 Std. nach dem Unfall extubiert werden. Im weiteren Verlauf wurde zunächst klinisch, dann auch radiologisch ein zunehmendes Lungenödem nachgewiesen, es entwickelte sich eine respiratorische Globalinsuffizienz, so dass die Pat. am 3. posttraumatischen Tag reintubiert werden mußte. Es entwickelte sich gleichfalls eine Kreislaufinstabiltät, die differenziert mit Kathecholaminen sowie Volumengabe behandelt wurde. Entzündungszeichen und Fieber bestanden zu diesem Zeitpunkt nicht. Im weiteren Verlauf trat eine akute (prärenale) Niereninsuffizienz hinzu, so dass eine kontinuierliche Hämofiltration (CVVH) notwendig wurde. Die Messungen mit PICCO zeigten ein, unter steigenden Kathecholamindosen und forcierter Volumentherapie, deutlich abnehmendes HZV sowie einen zunehmenden Volumenmangel, weiterhin eine praktisch kompletten Verlust der peripheren Wiederstände und steigend erhöhte Werte für das extravasale Lungenwasser. Die Patientin wurde unter maximaler Therapie bradyarrhthmisch und somit reanimationspflichtig, sie verstarb unter dem Bild eines cardialen Pumpversagens bei gleichzeitig massivem Lungenödem am Ende des 4. Behandlungstages.

Schlussfolgerung: Die Sektion der Patientin ergab im Wesentlichen keine pathologischen Organbefunde. Das klinisch gesicherte Lungenödem war nachweisbar, es bestanden kleine entzüdlich veränderte Areale im Lungengewebe. Wenige Rußspuren wurden in den Haupt- und Segmentbrochien gefunden. Im Tracheal-/Brochialsekret wurde ein multiresistenter Pseudomonas aer. nachgewiesen, der auch in einer am 3. Behandlungstag abgenommenen Blutkultur nachweisbar war. Die bakteriologischen Befunde erreichten uns erst nach dem Versterben der Patientin. Muß also die Verdachtsdiagnose eines fulminant verlaufenden (toxisch-interstitiellen) Lungenödems revidiert werden ? Lag vielmehr eine Sepsis mit gleichfalls fulminatem Verlauf vor?