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Für die Behandlung labyrinthärer Erkrankungen mit vestibulären Funktionsstörungen stehen konservative physiotherapeutische und medikamentöse sowie operative Verfahren zur Verfügung. Verbesserte Verfahren der Evaluation und Klassifikation von Beschwerden, Befunden und Krankheitsverläufen erlauben eine differenzierte Indikation zahlreicher funktionserhaltender und labyrinthdestruktiver Operationstechniken. Zur Therapie temporär attackenweise auftretender oder persistierender Schwindelbeschwerden werden operative Indikationen gestellt, wenn die Erholung oder Kompensation durch kurze Attackenintervalle gestört werden und dadurch permanente Funktionsstörung resultiert. Besondere klinische Probleme ergeben sich bei vielen Patienten oft höheren Lebensalters durch komplexen vestibulären Dauerschwindel. Die Planung der Indikationen und die Abfolge der Therapieschritte muss vor allem bei komplexem Schwindel anhand vestibulärer Funktionsdiagnostik geplant werden. Die häufigsten operativen Eingriffe zur Wiederherstellung der Labyrinthfunktion sind die Paukenröhrcheneinlage und die endolymphatische Shuntoperation (ELS). Für beide Verfahren sind quantitative Indikationsgrenzen im Rahmen von Studien bzw. evidenzbasierten Leitlinien bekannt. Die Occlusion des posterioren Bogengangs ist ein sehr selten durchgeführter Eingriff, obwohl die Inzidenz des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels führend unter den vestibulären Funktionsstörungen ist. Operative Therapie ist nur bei langfristig therapierefratären Fällen indiziert. Die Occlusion oder das Resurfacing des superioren Bogengangs ist im Falle der symptomatischen Dehiszenz des superioren Bogengangs angebracht. Die Labyrinthfunktion in den nicht occludierten Bogengängen und den Otolithenorganen bleibt postoperativ unbeeinträchtigt. Die cochläre Funktion ist für 10–25 Tage nur temporär gering eingeschränkt. Bei Versagen konservativer und funktionserhaltender operativer Therapie kann die Labyrinthausschaltung indiziert sein. Abhängig von der Cochleafunktion zum Zeitpunkt der Indikationsstellung erfolgt die Wahl des Op-Verfahrens, der hörerhaltenden Vestibularisneurektomie oder der Innenohr-ausschaltenden Cochleosacculotomie. Die Erfolgsraten der operativen Therapie liegen übereinstimmend in Studien und eigenem Krankengut für die Vestibularisneurektomie und die Cochleosacculotomie mit >85% Beschwerdefreiheit am höchsten. Für die funktionserhaltenden Verfahren ergeben sich in Studien und am eigenen Krankengut 65–68%. Die Erfolge sind unabhängig vom Alter der Patienten. Bilaterale Erkrankungen sind keine absolute operative Kontraindikation. Komplexer vestibulärer Schwindel bedarf der präoperativen diagnostischen Einzelfallanalyse.