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Chronische Wundinfektionen entwickeln sich im tieferen Wundgewebe unter der Oberfläche des Wundbetts [6]. Sie nehmen ihren Ausgang über Erregerinvasion und -vermehrung in vitalem, d.h. durchblutetem Gewebe und manifestieren sich je nach Abwehrlage und Therapieintervention als lokale Gewebeschädigung mit der Gefahr der Ausbreitung bis zur Sepsis. Erreger im nekrotischen Gewebe sind entweder eingeschleppte Kontaminanten oder überlebende Infektionserreger nach Behandlung/im Heilungsverlauf. Speziell chronische Wunden und Brandwunden [8], [9] werden typischerweise und fast in jedem Fall innerhalb weniger Wochen von einer Vielzahl verschiedener Bakterienspecies kolonisiert, wobei typische Hautflora aber auch potentiell pathogene Erreger wie P.aeruginosa und E.coli vorkommen [13]. Diese Kolonisation ist leicht durch Abstriche vom Oberflächenbereich der Wunden (Wundrand oder -grund) nachweisbar [5].

Wenn der behandelnde Arzt eine mikrobiologische Probe im Rahmen einer verdächtigten Wundinfektion anfordert, benötigt er hauptsächlich Daten zu Art und Menge des/der ursächlichen Erreger sowie die entsprechenden Resistenzeigenschaften. Diese Daten sind die wichtigste Grundlage der Therapieoptimierung. Weiterhin können für den Infektionsverlauf wichtige Pathogenitätsfaktoren wie z.B. Toxine nachgewiesen werden. In besonderen Fällen können Schnelltests wie die PCR sowie Färbungen und Antigen/Antikörperreaktionen (z.B. direkte Immunfluoreszenz) wichtige Hinweise zur Therapie liefern. Von spezieller Bedeutung sind die mikrobiologischen Proben im Rahmen der Surveillance nosokomialer Infektionen. Hierbei geht es sowohl um die Differentialdiagnose Besiedlung vs. Infektion als um den Nachweis und die Verlaufsbeobachtung der Trägerschaft von Erregern mit speziellen Resistenzen nach §23 IfSG wie MRSA und VRE.

Anders als mikrobiologische Proben sonstiger Gebiete stellen Wunduntersuchungen wegen der u. U. schwierig erreichbaren Infektionserreger und der typischen Mischflora einschließlich Anaerobier besonders bei chronischen Wunden ein besonderes Problem für die Wertigkeit der Befunde dar. Das Problem der Mischflora besteht darin, dass die Erreger je nach Art und Umgebungsbedingungen in ihrem Wachstum unproportional zu den Ausgangsbedingungen gehemmt oder gefördert werden, was zu unbrauchbaren Befunden führt. Die Wundinfektionsdiagnostik wird zusätzlich erschwert, wenn keine infektionstypischen Symptome auftreten oder bei eingeschränkter Kommunikation mit dem Patienten (Wachkoma, Querschnittssyndrome mit eingeschränkter Sensibilität) nicht adäquat kommunizierbar sind.

Prinzipiell stehen 5 unterschiedliche Methoden zur bakteriologischen Untersuchung von Wunden zur Wahl (Tabelle 1 [Tab. 1]):

• konventioneller Wundabstrich (Tupferabstrich über verdächtigem Areal)
• "Z-Abstrich" mit Wundabstrich über definiertem zickzackförmigen Bereich zur Erfassung größerer Areale (z.B. 5 cm+5 cm+5 cm)
• Abstrich unter leichtem Andruck (Wundsekretexprimat) über 1x1 cm Wundfläche ("Levine-Abstrich", [10])
• Biopsie oder Exzision
• Spültechnik (Erregerbestimmung aus Spüllösung über einem definierten Wundareal).

Da die am meisten zur Wundinfektionsdiagnostik und unabhängig von der Art der Wunde eingesetzte Methode, der "konventionelle" Wundabstrich, bezüglich der Infektionsdiagnostik und insbesondere bei chronischen Wunden [12], [14] wenig aussagefähig ist, andererseits die Biopsie mit mikrobiologischer Untersuchung als Methode der Wahl aufwändig und schmerzhaft und daher nicht routinemäßig anwendbar ist, muss von einer hohen diagnostischen Fehlerquote mit entsprechenden Folgen ausgegangen werden [11]. Weitere Alternativen zur konventionellen Abstrichtechnik sind die Wundspülung sowie weitere spezielle Abstrichtechniken, die Spezialwissen und besondere Übung erfordern und vornehmlich wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten sind.

Ein weiterer Grund für unzureichende bakteriologische Ergebnisse von Wundproben (alle Arten von Proben) liegt in der fehlerhaften Präanalytik, besonders häufig sind Lagerung und Transport bei ungeeigneten Temperaturen.

Aus den genannten Gründen sind Methoden einzusetzen, die einerseits bakteriologisch möglichst sichere Befunde liefern, schmerzarm sind und wenig Aufwand erfordern, andererseits größtmögliche präanalytische Sicherheit gewährleisten. In Tabelle 2 [Tab. 2] sind die häufigsten Fehlermöglichkeiten aufgelistet.

Folgende Fragen sollten vor der Entscheidung zur Probenahme geklärt werden:

• Wozu dient die Probenahme in erster Linie (Infektionsdiagnostik oder Besiedlungsmonitoring)?
• Welcher Aufwand soll betrieben werden?
• Was soll dem Patienten zugemutet werden?
• Soll das Verfahren routinemäßig angewendet werden?

Der gewöhnliche Wundabstrich ist am einfachsten und außerdem in der Regel schmerzfrei durchführbar, ist aber nur zur Untersuchung der oberflächlichen Besiedlung geeignet. Die Biopsie erfordert speziellen Untersuchungsaufwand bei der Abnahme und im Labor, bedeutet immer eine Belastung für den Patienten und ist nicht routinemäßig anwendbar [1], [2]. Sie bleibt speziellen Fragestellungen sowie Forschungsaufgaben vorbehalten. Die Spültechnik ermöglicht eine sensitive und direkte quantitative Bestimmung der Erregerzahl auf besiedelten Haut- und Wundflächen. Bei zerklüfteten Wunden ist sie nicht anwendbar. Sie ist eine wichtige Methode z.B. bei der Wirkstoffprüfung.

Zur bakteriologischen Untersuchung von Wunden stellt die Methode nach Levine die akzeptabelste Lösung dar. Hierbei wird unter nicht zu starkem Druck ein angefeuchteter Abstrichtupfer über einer Fläche 1 cm x 1 cm der Wunde abgerollt. Der Andruck provoziert den Austritt von Wundexsudat und ermöglicht so den Nachweis von Infektionserregern aus tieferen Gewebeschichten. Voraussetzung ist, dass der Abstrich über vitalem Gewebe erfolgt. Vorteile: Im Vergleich zur Biopsie nicht-invasive Technik mit geringerer Schmerzerzeugung sowie ohne erhöhten Aufwand durchführbar. Die Eignung zur mindestens semiquantitativen Beurteilung wurde in Vergleichsuntersuchungen mit invasiven Techniken nachgewiesen [3], [4]. Nachteile: Nicht repräsentatives Ergebnis, wenn nicht direkt oberhalb des fraglichen infizierten Bereichs abgenommen oder kein Sekret exprimierbar ist. Nicht geeignet, wenn Areal verschorft bzw. stark belegt ist (vorherige Reinigung erforderlich, Abbildung 1 [Abb. 1]), Unterrepräsentation von Anaerobiern im Vergleich zu invasiven Methoden.

Zusammenfassend lassen sich folgende Empfehlungen ableiten:

• Wundabstriche nur durchführen, wenn aus den Befunden Konsequenzen gezogen werden können
• Für jeden Wundabstrich die geeignete Methode festlegen: für die Routinediagnostik bei chronischen Wunden sind Abstriche unter Andruck über dem verdächtigten Areal (nach Levine [10]) geeignet, Biopsien sind zur Entscheidungsfindung operativer Interventionen (z.B. Entscheidung zur plastischen Deckung bzw. zum Wundverschluß) indiziert
• mikrobiologische Proben innerhalb 1 h ins Labor bringen und unmittelbar verarbeiten
• Proben bis zur Verarbeitung im Labor kühlen (4°C) und Transport in Kühlbox
• Wichtige Proben immer telefonisch im Labor ankündigen und abstimmen
• Grundsätzlich Transportmedien verwenden, für den Anaerobiernachweis sind spezielle (reduzierende) Medien erforderlich
• Keine Routinediagnostik mit suboptimalen Methoden.

Der gesamte Ablauf von der Indikationsstellung über die Probenahme bis zur Verarbeitung im mikrobiologischen Labor sollte in Form einer SOP erstellt und mit allen in die Abläufe eingebundenen Mitarbeitern abgestimmt und trainiert werden.