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Tödliches Chamäleon
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Veröffentlicht: | 25. März 2015 |
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Fragestellung: Wie verlässlich sind die Diagnosekriterien der Hämophagozytischen Lymphohistiozytose (HLH)?
Methode: Case-Report über einen Jungen, der im Rahmen einer Gastroenteritis im Alter von 8 LM mit wechselnder Vigilanz, beidseitiger Abduzensparese und Hepatosplenomegalie auffiel. Auch traten über wenige Tage anhaltende, rezidivierende Fieberphasen auf.
Die MRT des Schädels zeigte initial multiple kleine Marklagerläsionen ohne KM-Aufnahme oder Diffusionsstörung. Die Lumbalpunktion ergab eine moderate lymphozytäre Pleozytose, mit erhöhtem Eiweiß, erniedrigter Glukose und erhöhtem Laktat, bei fehlendem Erregernachweis und negativer Serologie. Die Konzentrationen von sIL2-Rezeptor im Serum sowie Neopterin im Liquor und Serum waren deutlich erhöht. Übrige Befunde waren eine passagere Panzytopenie bei fehlendem Hämophagozytose-Nachweis in der Knochenmarkbiopsie, grenzwertig erhöhte Triglyceride und wiederholt normwertige Ferritin- und Fibrinogen-Werte.
Ergebnis: Durch die zuvor beschriebenen Befunde wurden die 1991 definierten allgemeinen Diagnosekriterien der HLH nicht erfüllt. Dennoch strebten wir den Ausschluss einer HLH durch Evaluation aller, auch der 2007 ergänzten drei spezifischeren Diagnosekriterien an. Eine stark erniedrigte Degranulationsfähigkeit der NK-Zellen führte dabei zur Diagnose, obwohl letztlich nur 4, statt mindestens 5 von 8 Diagnosekriterien wenigstens vorübergehend erfüllt waren.
Kurz darauf gelang die molekulargenetische Diagnosesicherung, durch Nachweis einer homozygoten Missense-Mutation der MUNC-13-4-Region, welche die NK-Zell-Degranulationsstörung durch eine Reifungsstörung der Granula bedingt.
Die Therapie mit Hochdosis-Steroid- und Chemotherapie kam für diesen Patienten zu spät. Er verstarb nach wenigen Monaten, nach zuvor schwerster neurologischer Schädigung durch ausgeprägten ZNS-Befall.
Fazit: Die HLH ist ein sehr seltenes, lebensbedrohliches Syndrom, das mit einer Dysregulation des Immunsystems und konsekutiv exzessiver systemischer Inflammation einhergeht. Man unterscheidet eine familiäre, genetisch gesicherte HLH von einer sporadischen Form ohne Nachweis eines Gendefektes.
Die Unspezifität der Symptome und der mittels regulär verfügbarer Laboruntersuchungen möglichen Befunde führt nicht selten zu einer langwierigen und erschwerten Diagnosefindung. Auch bei Nichtzutreffen der allgemeinen Diagnosekriterien sollte bei bestehendem Verdacht frühzeitig eine gezielte Diagnostik in spezialisierten Laboren angestrebt werden.