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Hintergrund: Unzweifelhaft verschlechtert sich die Prognose, wenn bei exsudativer AMD eine Blutung auftritt. Der Beitrag setzt sich kritisch mit den Besonderheiten dieser Variante der AMD in Bezug auf den Verlauf und die Therapie auseinander.

Methoden: Anhand des eigenen Patientengutes werden folgende Fragestellungen behandelt:

1.

Welche Art Behandlung ist in welcher Situation indiziert, berücksichtigt man das heterogene klinische Erscheinungsbild und den unterschiedlichen Verlauf?

2.

Warum sind die Ergebnisse nach medikamentöser und operativer Behandlung so unbefriedigend?

3.

Warum brauchen wir eine Klassifikation für subretinale Blutungen bei AMD?

Ergebnisse: Die klinische Bedeutung der Fragen liegt in der Tatsache, dass rund 10% aller Augen, die zur Erstbehandlung einer exsudativen AMD kommen, bereits begleitende Blutung unterschiedlichen Ausmasses haben. Ferner sind Rezidivblutungen häufig.

1.

Während Fleck- oder kleine Randblutungen die Kandidaten für eine anti-VEGF-Therapie sind, wird die Behandlung größerer Blutungen kontrovers beurteilt. Im klinischen Alltag basiert die Entscheidung meist auf konzeptionellen Überlegungen und persönlicher Erfahrung. Abgesehen von dem Subretinal Surgery Trial (SST) liegen keine randomisierten Studien vor.

2.

Histopathologische Untersuchungen zeigen komplexe Veränderungen im Bereich der CNV und benachbarten Strukturen (Photorezeptoren, RPE, Bruchsche' Membran, Choriokapillaris), die bei einer Blutung noch aggraviert werden. Ferner sind die meisten CNV, aus denen es blutet, vom okkulten Typ, und die Blutung bezieht den sub-RPE Raum ein. Bei medikamentöser Therapie sind die Erfolge bescheiden, da eine anti-VEGF-Therapie die hämorrhagische Komponente nicht beeinflusst. Operativen Verfahren, die eine Blutdislokation aus der Makula zum Ziel haben, erweisen sich in Bezug auf das sub-RPE Blut als ineffektiv und gehen mit einem hohen RIP-Risko einher.

3.

Bei „größeren“ Blutungen gibt es keine Standardisierung in Bezug auf die Ausgangssituation. Daher ist eine vergleichende Bewertung der verschiedenen operativen Therapieoptionen nicht möglich. Die heutigen Bildgebungsverfahren erlauben eine Quantifizierung und Lokalisation des subretinalen Blutes. Es wird daher eine Klassifikation für subretinale Blutungen bei AMD vorgeschlagen, die nützlich für weitere Studien sein könnte.

Schlussfolgerungen

Die „hämorrhagische AMD” stellt eine prognostisch besonders unheilvolle Untergruppe dar. Trotz der zahlreichen Therapieoptionen incl. kombiniert operativ-medikamentöser Verfahren sind die Ergebnisse bescheiden. Zudem bleibt das Risiko/Nutzen Verhältnis vieler Techniken unklar und bedarf einer Reevaluierung.