gms | German Medical Science

1. Symposium ICT in der Notfallmedizin

12.06. - 13.06.2012, Rauischholzhausen

Telemedizin im Rettungsdienst – Ergebnisse des GMDS-Workshops

Telemedicine in Emergency Care – Results of GMDS Workshop

Kongressbeitrag

  • corresponding author presenting/speaker Christian Juhra - Klinik für Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Münster, Münster, Deutschland
  • author Janko Ahlbrandt - Sektion Medizinischen Informatik in Anaesthesiologie und Intensivmedizin, Justus-Liebig-Universität Gießen, Gießen, Deutschland
  • author Markus Birkle - Zentrum für Informations- und Medizintechnik, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
  • author Asarnusch Rashid - FZI Forschungszentrum Informatik, Karlsruhe, Deutschland
  • author Thomas Weber - Deutsches Zentrum für Luft- und Raumfahrt, Köln, Deutschland

1. Symposium ICT in der Notfallmedizin. Rauischholzhausen, 12.-13.06.2012. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2012. Doc12notit14

DOI: 10.3205/12notit14, URN: urn:nbn:de:0183-12notit143

Veröffentlicht: 11. Juni 2012

© 2012 Juhra et al.
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Gliederung

Abstract

On April 23th 2012, the first workshop on Telemedicine in Emergency Care was organized in Berlin. The workshop addressed different issues ranging from communication between dispatcher and hospitals to telemedicine used in the German army. Different applications for acute trauma, stroke and heart problems were introduced and the chances and obstacles were discussed. User acceptance, adequate finance, interface issues, data privacy, mobile data networks and devices and evaluation were identified as the main challenges as well as the main factors for long term success.


Text

1. Hintergrund

Telemedizinsche Anwendungen finden immer weitere Verbreitung, auch über die Grenzen des Krankenhauses hinaus. In der präklinischen Notfallversorgung werden dabei an telemedizinische Anwendungen besondere Anforderungen gestellt, da hier einerseits Geschwindigkeit lebensrettend sein kann und andererseits die vorliegenden Informationen über den Patienten vielfach unvollständig sind.

Der Arbeitskreis Orthopädie und Unfallchirurgie der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS) organisierte daher im Rahmen der conhIT am 23. April 2012 erstmalig einen Workshop zur „Telemedizin im Rettungsdienst“.

Im Rahmen des Workshops wurden exemplarische erfolgreiche Projekte vorgestellt, die den Einsatz der Telemedizin zu unterschiedlichen Zielen (Datenaustausch, Kommunikation, Disposition etc.) darstellen. Zudem sollten die spezifischen Problemfelder und speziellen Anforderungen der Telemedizin im Rettungsdienst erarbeitet und mögliche Lösungswege diskutiert werden. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die vorgestellten Projekte und die gemeinsamen Herausforderungen.

2. Stroke Angel / Cardio Angel

Zeit ist ein kritischer Faktor bei der Versorgung akuter Erkrankungen. Mit 15 min-Zeitgewinn bei Door-to-Balloon vermindert sich die Sterblichkeit bei Patienten mit akuten ST-Hebungsinfarkt um 6,3 Todesfälle, bezogen auf 1.000 behandelte Patienten [1]. Dabei ist das 12-Kanal-EKG und der Zustand des Patienten entscheidend für das Vorgehen bei STEMI [2]. Auch beim akuten Schlaganfall gilt: Time is Brain. So verschlechtert sich das Outcome stetig mit der Zeit, die bis zur Therapie des Schlaganfalles vergeht [3].

Aus diesem Grunde wurde ein mobiles Endgerät entwickelt, welches Daten (Stammdaten) und Befunde (12-Kanal-EKG) des Patienten noch während der prä-klinischen Phase an ein Krankenhaus überträgt. Es besteht zudem die Möglichkeit, direkten Kontakt mit der Klinik aufzunehmen. Die Klinik kann sich bereits vor Ankunft des Patienten die Befunde ansehen und über die weitere Therapie entscheiden.

Nach der Entwicklung des Konzeptes wurde das System zunächst in Simulationen getestet. Ein wesentlicher Bestand ist zudem die regelmäßige Rückkopplung mit dem Rettungsdienst. Dadurch konnte die Akzeptanz des Systems deutlich gesteigert werden.

Bei der Prozessanalyse nach fünf-jährigem Einsatz des Systems wurde bei Schlaganfall eine deutliche Reduktion der Door-to-CT- und Door-to-Lyse-Zeit beobachtet. (Mittlere Door-to-CT-Zeit 2006: 59 Min., 2011: 15 Min., mittlere Door-to-Lyse-Zeit 2006: 61 Min., 2011: 38 Min.) Ein gleicher Effekt konnte auch bei der Indikation Herzinfarkt beobachtet werden. Ein TraumaAngel soll in den nächsten Monaten in Würzburg getestet werden.

Die Herausforderungen in diesen Projekten liegen insbesondere im Bereich der fehlenden Standards und Schnittstellen zu Leitstellen- und Krankenhaus-Informationssystemen. Weiterhin ist die auf Dauer nicht völlig geklärte Finanzierung des Systems als problematisch anzusehen.

3. Telematische Anwendungen in der Akut-Medizin (TEAM) im Traumanetzwerk-NordWest

Jedes Jahr verunglücken in Deutschland ca. 8,5 Millionen Menschen. Während bei vielen Patienten die Verletzungen glücklicherweise nicht schwer sind, verstarben im Jahr 2004 bei Unfällen fast 20.000 Patienten. Der unfallbedingte „Produktionsausfall“ wird im „Weißbuch Schwerverletztenversorgung 2006“ [4] der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) im Jahr 2004 mit 5,2 Milliarden Euro angegeben.

Für die Region nördliches Nordrhein-Westfalen/südliches Niedersachen wurde das „Traumanetzwerk-Nordwest“ von der Klinik und Poliklinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie des Universitätsklinikums Münster initiiert. In diesem Traumanetzwerk kooperieren über 40 Kliniken sowie die zuständigen (Kreis-)Leitstellen miteinander. Zur Unterstützung und Optimierung der Kommunikation der Teilnehmer des Traumanetzwerkes wurde 2009 ein vom Land NRW gefördertes Projekt initiiert.

Eines der Projektaufgaben ist die Ausrüstung der Notarzteinsatzfahrzeuge mit einem HELP, dem Hospital Emergency Location Phone. Mit Hilfe mobiler Datendienste soll es dem Notarzt möglich sein, bei einer Traumaverletzung die zeitliche Entfernung und Verfügbarkeit der umliegenden Krankenhäuser und ihrer Traumastufe zu überprüfen. Nach Auswahl eines Krankenhauses wird dieser Wunsch der zuständigen Leitstelle vorgelegt. Wenn die Leiststelle einwilligt, kann dann auch direkt eine Telefonverbindung zwischen dem diensthabenden Arzt im Krankenhaus und dem Notarzt vor Ort aufgebaut, damit sich das Krankenhaus optimal auf die Ankunft des Patienten vorbereiten kann.

Für das Einholen einer zweiten Meinung oder zur Unterstützung einer Verlegung im Notfall ist es dem Krankenhaus nach Aufnahme des Patienten möglich, über ein sicheres Webportal (medical Secure Image eXchange – medSIX) wichtige Daten des Patienten, z.B. seine Röntgenbilder, schnell mit anderen Traumazentren auszutauschen. Die Nutzung des Systems wird regelmäßig evaluiert. Das System wird seit einem Jahr in den Kliniken des Traumanetzwerks-NordWest verwendet, pro Woche werden Bilder von durchschnittlich 1 bis 2 Patienten über das System versendet. Im Universitätsklinikum Münster wurden im Jahr 2011 bei 18% der zuverlegten Patienten Bilder mit Hilfe dieses Systems problemlos übertragen.

4. Datenintegration Rettungsdienst – Klinik (DIRK)

Eine Integration der Daten aus dem Rettungsdienst und der klinischen Daten findet bisher in Deutschland nicht statt. Um dieses Problem zu lösen, wurde in Gießen das Projet „Datenintegration Rettungsdienst – Klinik (DIRK)“ initiiert. Die Ziele des Projektes sind:

  • Voranmeldung von Patienten beim anzufahrenden Krankenhaus
  • Übergabe des Einsatzprotokolls an KIS und PDMS
  • Entwicklung eines Übertragungsstandards für Notarzteinsatzprotokolle
    • HL7-basiertes clinical document architecture (CDA) Format
  • Technisch umsetzbares Zwischenziel:
    • HL7 v2 zur Übermittlung an ICUdata

Dazu wurde das Mobilfunknetz genutzt, um Daten aus dem Rettungsdienst an einen Server (NIS) zu übertragen. Dieser Server übermittelt wiederum Daten an DIRK (SQL-Protokoll). Aus DIRK heraus wird nun einerseits eine Alarmierung des Krankenhaus veranlasst, andererseits werden die Daten über eine HL7-Schnittstelle an einen Kommunikationsserver in der Klinik und so in das KIS und PDMS weitergeleitet.

Das Konzept für die Datenkommunikation beinhaltet die Anbindung des (proprietären) Datenformats an HL7-basierten Kommunikationsserver und PDMS (ICUdata, IMESO)und das Einbringen des zu entwickelnden Übertragungsstandards in das Interoperabilitätsforum von HL7 und IHE Deutschland. Es soll ein offener Standard geschaffen werden, den jeder Hersteller implementieren kann. Dies braucht jedoch die nötige Zeit. Zudem sind Lizenzen für die semantische Kodierung der Inhalte z.T. nicht vorhanden (SNOMED CT, ATC,…) und kostenfreie Kodiersysteme sind oft unzureichend (z.B. LOINC für Prozeduren).

Wie auch die anderen Projekte ist auch DIRK von der Abdeckung der Mobilfunknetze abhängig. Problematisch war hier insbesondere ein Funkloch in der Liegendeinfahrt des Klinikums Gießen. Andere Funksysteme, wie z.B. BOS, stehen leider noch nicht oder nur unzureichend zur Verfügung. Auch war die Akzeptanz der Nutzer (Rettungsdienst und Klinik) eine Herausforderung für das Projekt. Nicht zuletzt mussten die Ansprüche des Datenschutzes erfüllt werden, wobei Fragen nach der Datenhoheit und Datenverarbeitung im Auftrag geklärt werden müssen.

5. Konzept zur Integration eines elektronischen Notarztprotokolls in eine IHE-konforme persönliche einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte (PEPA)

Der Rettungsdienstbereich Rhein-Neckar umfasst 5 Rettungswachen und Notarztstandorte mit über 85.000 Einsätzen im Jahr, die von unterschiedlichen Hilfsorganisationen betrieben (DRK, MHD; ASB, JUH) werden. Da der Rettungsdienstbereich Rhein-Neckar flächenmäßig sehr groß ist und ein Ballungszentrum darstellt, gibt es mehrere Krankenhäuser mit Notaufnahmen als potentiale Zielkliniken für Notfallpatienten.

Die Notärzte in diesem Gebiet nutzen stand heute das papierbasierte NADOKlive System zur Dokumentation. NADOKlive ist ein modulares Notfall-Dokumentationssystem der Fa. Datapec GmbH/Pliezhausen und vereint papierbasierte und mobile elektronische Dokumentation in einem System. Es bestand nun der Wunsch, die präklinischen Daten, die perspektivisch mit der mobilen elektronischen Dokumentation erfasst werden sollen, möglichst nahtlose in die Primärsysteme aller (möglichen) Zielkliniken zu integrieren. Weiterhin sollte eine Voranmeldung des Patienten bzw. Vorabübermittlung des Notfallprotokolls sowie die Einbindung medizinischer Geräte durch eine mobile elektronische Dokumentation unterstützt werden. Ein weiterer perspektivischer Wunsch der Notärzte ist der präklinische Zugriff auf bereits im KH bekannte Patientendaten (z.B. Anamnese).

Bereits seit mehreren Jahren existiert am Universitätsklinikum Heidelberg (UKHD) das intersektorale Informationssystem (ISIS), das sich aktuell im Pilotbetrieb befindet. Hierbei handelt es sich um eine einrichtungsübergreifenden elektronischen Patientenakte (eEPA), die das UKHD stand heute bereits mit vier Krankenhäusern in der Region verbindet. Perspektivisch wird ISIS zu einer persönlichen elektronischen Patientenakte (PEPA) ausgebaut werden, in der dann auch Daten aus anderen Quellen wie Apotheken-Informationssystemen und Home-Care-Geräten fliesen können und auf die alle Patienten, Ärzte und Krankenhäuser der Region Zugriff haben werden. Die Hoheit über die Daten liegt beim Patienten selber, er hat die volle Kontrolle über den Inhalt seiner Akte.

Aus Sicht des UKHD stellt eine eEPA wie ISIS bzw. eine PEPA die ideale Integrationsplattform für ein System zur mobilen elektronischen Dokumentation da. Mit solch einer Akte lassen sich alle formulierten Anforderungen erfüllen. Aktuell wird ein Pilotsystem konzipiert um diese Annahme zu bestätigen.

6. Herausforderungen und gelernte Lektionen

Mit den Systemen StrokeAngel, CardioAngel, HELP, MedSIX, DIRK und ISIS / PEPA konnten im Rahmen des Workshops einige ausgewählte Lösungen für den erfolgreichen Einsatz von IT im Rettungsdienst präsentiert werden. Im Rahmen der Diskussion der Beiträge wurden folgende Bereiche als Herausforderungen identifiziert, denen sich alle diese Projekte stellen mussten:

Akzeptanz der Nutzer:

Die erfolgreiche Durchführung eines jeden Projektes sowie die Einführung eines neuen Systems oder Produktes steht und fällt mit der Akzeptanz der Anwender. In allen hier vorgestellten Projekten wurden daher die zukünftigen Anwender frühzeitig in die Planung eingebunden. Dies ist in sektoren-übergreifenden Projekten besonders wichtig, da hier auch unterschiedliche Nutzer-Kulturen (z.B. Rettungsdienst/Krankenhaus) adressiert werden müssen.

Finanzierung:

Ein bekanntes Problem der Telemedizin ist die immer noch offene Frage der Finanzierung. Manche Projekte werden im Rahmen eines Forschungsprojektes entwickelt und begonnen, scheitern aber an der nicht geklärten Finanzierung im Regelbetrieb. Dies spielt insbesondere im Bereich der IT im Rettungsdienst eine Rolle, da die Finanzspielräume der zuständigen Träger der Rettungsdienst oft sehr begrenzt sind. Hier müssen in Zukunft verstärkt auch die Kostenträger über den Gesetzgeber eingebunden werden.

Schnittstellen:

Bis jetzt existieren keine Standards zur Datenübertragung von IT-Systemen der Rettungsdienste in Krankenhaus-Informationssysteme. Ebenso beginnt die Entwicklung einer persönlichen elektronischen Patientenakte gerade erst, so dass auch dem Rettungsdienst nur in den seltensten Fällen Informationen zu dem Patienten aus anderen Quellen zugänglich sind. Um eine bessere und leichtere Integration präkinischer und klinischer System zu gewährleisten, muss daher die Entwicklung von Standards bzw. Schnittstellen mit gängigen Methoden wie IHE und HL7 weiter vorangebracht werden.

Mobiles Funknetz und Endgeräte:

Die orts-unabhängige Übertragung von Daten aus Einsatzfahrzeugen ist abhängig von einem verfügbaren Funknetzwerk sowie von verfügbaren Endgeräten. Ein flächendeckendes, überall verfügbares, Breitband-Netzwerk existiert in Deutschland aktuell nicht. Zudem verfügen nur wenige kommerziell angebotene mobile Endgeräte über Eigenschaften, die im Rettungsdienst benötigt werden. (Robustheit, Stabilität, Desinfizierbarkeit etc.)

Datenschutz:

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Garantie des Datenschutzes und der Datensicherheit. In Notfallsituationen, wenn Zeit eine wichtige Rolle spielt und lebensrettend für den Patienten ist, sind die Anforderungen des Datenschutzes sicherlich nicht so hoch anzusetzen wie im Falle einer elektiven, nicht zeit-kritischen, Datenübertragung. Dennoch muss in solchen lebensbedrohlichen Situation gerade die Integrität der Daten unbedingt erhalten bleiben, damit keine falsche Entscheidung auf Basis falscher oder unvollständiger Daten getroffen werden können.

Evaluation:

Mit der Einführung neuer IT-Systeme werden häufig auch andere Prozesse geändert. So wurde beispielsweise in den meisten Projekten neben der Übertragung von Daten des Patienten auch eine zeitnahe Anmeldung des Patienten im Krankenhaus und ein Arzt-zu-Arzt-Gespräch etabliert. Bei der Evaluation der Ergebnisse muss daher stets hinterfragt werden, welcher Prozess letztlich zu den erreichten Ergebnissen führte.

Es wurde daher angeregt, bei der anstehenden Einführung des TraumaAngels von Anfang an eine Evaluation so zu planen, dass sie den Einfluss der einzelnen geänderten Prozesse (anderer Ablauf in der Klinik, Datenübertragung) bewerten kann.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.


Literatur

1.
McNamara RL, Wang Y, Herrin J, Curtis JP, Bradley EH, Magid DJ, Peterson ED, Blaney M, Frederick PD, Krumholz HM; NRMI Investigators. Effect of door-to-balloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2180-6. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.12.072 Externer Link
2.
Scholz KH, von Knobelsdorff G, Ahlersmann D, Keating FK, Jung J, Werner GS, Nitsche R, Duwald H, Hilgers R. Prozessentwicklung in der Herzinfarktversorgung. Netzwerkbildung, Telemetrie und standardisiertes Qualitätsmanagement mit systematischer Ergebnisrückkopplung. Herz. 2008 Mar;33(2):102-9. DOI: 10.1007/s00059-008-3120-6 Externer Link
3.
Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw M, Fischer M, Furlan A, Kaste M, Lees KR, Soehngen M, Warach S; DIAS Study Group. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke. 2005 Jan;36(1):66-73. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/01.STR.0000149938.08731.2c Externer Link
4.
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU). Weißbuch Schwerverletzten-Versorgung. Berlin; 2006. Available from: http://www.dgu-online.de/qualitaet-und-sicherheit/schwerverletzte/weissbuch-schwerverletzten-versorgung.html Externer Link