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7. Symposium Health Technology Assessment

Deutsche Agentur für HTA des DIMDI – DAHTA@DIMDI

19.10. bis 20.10.2006, Köln

HTA im Entscheidungsprozess der privaten Krankenversicherung (PKV)

Meeting Abstract

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Deutsche Agentur für Health Technology Assessment des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information. 7. Symposium Health Technology Assessment. Köln, 19.-20.10.2006. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2006. Doc06hta07

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/hta2006/06hta07.shtml

Veröffentlicht: 17. Oktober 2006

© 2006 Fritze.
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Gliederung

Abstract

Der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. hatte gute Gründe, sich im Vorfeld – am Ende erfolgreich – des Gesundheitsreformgesetzes 2000, mit dem die Deutsche Agentur für HTA (DAHTA) implementiert wurde, um die Mitgliedschaft im Kuratorium der DAHTA zu bemühen. Entsprechend § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen schuldet die private Krankenversicherung (PKV) "medizinisch notwendige Heilbehandlung" wegen Krankheit oder Unfallfolgen. § 4 (6) konkretisiert den Umfang der Leistungspflicht bezüglich "Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimitteln, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind", ... oder "die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Damit bilden die Musterbedingungen eine Wissenshierarchie ab, die im wesentlichen den Evidenzgraden z.B. gemäß des Oxford-Systems der Evidenz-basierten Medizin entspricht. § 5 (2) sieht vor, daas die Leistungen des Versicherers herabgesetzt werden können, wenn eine Heilbehandlung ... das medizinisch notwendige Maß übersteigt. Damit würdigen die Musterbedingungen auch die ökonomische Dimension, wie sie zum HTA gehört. Grundsätzlich setzen die Musterbedingungen also voraus, dass der Erfolg diagnostischer und therapeutischer Leistungen mit Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist und diese Leistungen effizient ausgewählt und erbracht werden. Das ist vom Bundesgerichtshof BGH 1996) anerkannt worden. Der BGH hat allerdings eingeschränkt, „... jedenfalls bei schweren, lebensbedrohenden oder lebenszerstörenden Erkrankungen" sei "nicht zu fordern, dass der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben ...". Hier müsse aber gewährleistet sein, dass die „... gewählte Behandlungsmethode auf einem nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz beruht, der die prognostizierte Wirkweise der Behandlung auf das angestrebte Behandlungsziel zu erklären vermag, diese Wirkweise sonach zumindest wahrscheinlich macht." Demgegenüber forderte das Bundessozialgericht (BSG) für den Leistungsanspruch der GKV-Versicherten, wonach gemäß § 2 SGB V die „Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben“, den statistischen Wirksamkeitsbeleg (BSG z.B. 2002). Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG 2006) hat aber in seinem Nikolausurteil das BGH-Urteil aus 1996 für die GKV grundsätzlich nachvollzogen, indem „in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung ... ernsthafte Hinweise auf einen nicht ganz entfernt liegenden Erfolg der Heilung oder auch nur auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf im konkreten Einzelfall“ Leistungsanspruch auslösen kann. Ein aktuelles Beispiel für die Relevanz von HTA für die PKV bildet die Koronarkalkbestimmung mit CT-Verfahren bei asymptomatischen Versicherten (Stürzlinger et al., DAHTA 2006). Die Ergebnisse von HTA-Berichten können in der PKV nicht pauschal angewendet werden, sondern müssen in Bezug den besonderen Bedingungen in jedem Einzelfall gesetzt werden. Das Kartellrecht verbietet, die Ergebnisse von HTA-Berichten für alle privaten Krankenversicherer quasi zum mittelbaren Bestand der Versicherungsbedingungen zu machen.