gms | German Medical Science

7. Symposium Health Technology Assessment

Deutsche Agentur für HTA des DIMDI – DAHTA@DIMDI

19.10. bis 20.10.2006, Köln

Auswirkungen von HTA für die PatientInnen

Meeting Abstract

Suche in Medline nach

  • corresponding author Gregor Bornes - BundesArbeitsGemeinschaft der PatientInnenstellen und -Initiativen, Köln, Deutschland

Deutsche Agentur für Health Technology Assessment des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information. 7. Symposium Health Technology Assessment. Köln, 19.-20.10.2006. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2006. Doc06hta04

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/hta2006/06hta04.shtml

Veröffentlicht: 17. Oktober 2006

© 2006 Bornes.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielf&aauml;ltigt, verbreitet und &oauml;ffentlich zug&aauml;nglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Gliederung

Abstract

Medizin lernt nur durch die Anwendung am Menschen. Deshalb muss sie mit dem vorhandenen Wissen sorgsam umgehen, Vorgehen regelmäßig überprüfen und Verbesserungen ausschließlich zum Nutzen der PatientInnen entwickeln.

1. HTA ist ein wichtiges Werkzeug für die gesundheitspolitische Dikussion
  • Die Entwicklung des Instrumentariums von HTA bedeutet die stärkere Hinwendung zu einer rationalen und überprüfbaren Medizin. Anhand der veröffentlichten Literatur kann HTA den aktuellen Stand des medizinischen Wissens zu einem eingegrenzten Thema zusammentragen und wertvolle Aussagen darüber treffen. Bei sorgfältiger Anwendung ist ein HTA geeignet, unbehelligt von den Interessen der Anbieter von Leistungen eine objektive Zusammenschau des verfügbaren Wissens und seiner Qualität zu gewährleisten. Im gesundheitspolitischen Entscheidungsprozess erhält die Aussagekraft der Berichte einen zunehmenden Einfluss.
  • Bei näherer Betrachtung werden aber auch einige Schwierigkeiten in der Erstellung eines HTA deutlich: HTA kann nur die veröffentlichen Daten berücksichtigen. Dies bedeutet eine Reduktion auf den in Studien veröffentlichten Teil des medizinischen Wissens. Eine häufige Formulierung in den Berichten ist dann die Feststellung, dass eine Wirksamkeit oder ein Nutzen nicht erwiesen ist. Die Ursachen für eingeschränkte Aussagen liegen einerseits an der oft schlechten Qualität oder dem schlichten Fehlen von Studien, andererseits auch an den Hürden, die das Instrument selbst aufbaut. Ohne jede Frage muss man Ausschlusskriterien definieren um eine qualitativ einschätzbare und wertvolle Aussage treffen zu können. Wenn aber immer wieder die Aussage der Berichte sehr begrenzt ist, zerbricht das Instrument an seinem eigenen Anspruch. Je lupenreiner die exakte Beweislage abgeprüft wird, desto weniger bleibt an Aussage übrig.
  • Die Verfügbarkeit von qualitativ hochwertigen Studien kann eine Tendenz zur High-Tech-Medizin auslösen. Nur wer das Geld für hochwertige Studien hat, kann die passenden Studien machen. Dazu kommt, dass Apparatemedizin und Medikamentenanwendungen leichter studienverwertbare Ergebnisse liefern und somit auch strukturell einen Vorteil haben vor individuelleren ausgerichteten Methoden.
2. HTA wird von PatientInnen skeptisch beurteilt
  • Für PatientenvertreterInnen bedeutet die Teilnahme an der Diskussion um die wissenschaftliche Basis von medizinischen Anwendungen einen Spagat zwischen PatientInnenschutz und Leistungsausgrenzung. Wer die Aufgabe der Vertretung von Patienteninteressen ernst nimmt, muss einerseits alles dafür tun, dass gefährliche - in zweiter Linie aber auch nutzlose - Methoden nicht angewandt werden. Andererseits wird die Diskussion um bewiesenen Nutzen einer medizinischen Methode ja nicht im luftleeren Raum geführt. Ablehnende „Bescheide“ – also HTA ohne Nachweis eines Nutzens einer Methode - führen möglicherweise zur Nichterstattungsfähigkeit oder eingeschränkten Erstattung einer Anwendung. So sehr dies im Interesse der Versichertengemeinschaft sein kann, weil dies möglicherweise zu niedrigen Beiträgen führt, so schwierig ist es für die direkt Betroffenen an solchen Stellen Einsicht zu zeigen. Wenn HTA politisch genutzt wird, um den Leistungskatalog der GKV einzuschränken wird das von Patientenseite massiven Widerstand hervorrufen. Ganz schwierig ist die Situation dort, wo HTA keine Aussage macht, also einen Beweis für den Nutzen einer Methode nicht erbringen kann.
  • Ein weiterer Aspekt ist die individuelle Situation der einzelnen PatientIn, der sich Patientenverbände vom eigenen Selbstverständnis stellen müssen: die in Studien nachgewiesene statistische Wirksamkeit einer Methode sagt nichts aus über ihren individuellen Nutzen. So kann sein, dass durch das Studiendesign ganze Patientengruppen aus Studien ausgeschlossen werden und damit auch keine Aussage über sie getroffen wird. Außerdem ist eine geringe Wirksamkeit manchmal besser als gar keine. Entscheidungen zur Leistungsausgrenzung müssen daher immer flankiert werden von Ausnahmenregelungen, damit in einem zu starren System nicht unethische Entscheidungen der Nichtversorgung getroffen werden. Anwendungen, die auf der Basis von Ausnahmetatbeständen durchgeführt werden, müssen aber sehr streng kontrolliert werden. Sie dürfen nur durchgeführt werden, wenn dadurch die Studienlage verbessert wird und das qualitative Umfeld der Behandlung sehr hochwertig ist.
  • Skepsis bezieht sich auch auf die Verständlichkeit und die Rezeptionsmöglichkeit der Ergebnisse aus HTA Berichten. Der Umfang der Berichte und die strenge Fachlichkeit sind eine hohe Hürde und werden es auch bleiben. Meiner Einschätzung nach sind sie trotz oft guter Verständlichkeit ein Werkzeug für die Fachdiskussion und nur von einem kleineren Teil der Bevölkerung zu rezipieren.
  • In den Fällen, wo im Rahmen von Anhörungen eine Beteiligung von PatientInnen im Prozess der Erstellung vorgesehen ist, wird viel Kritik geübt. Die Möglichkeiten der Stellungnahme werden oft als „systemimmanent“ wahrgenommen. Überspitzt formuliert kann man sagen, dass nur wer eine Studie vorlegt, die noch nicht berücksichtigt wurde, kann einen Einwand rechtmäßig vorbringen. Sicher ist hier aber auch von Patientenseite noch einiges zu lernen über die Ebenen der Diskussion. Grundsätzlich ist allerdings zu sagen, dass zur Überprüfung der Ergebnisse, zur Einschätzung der Ausschlusskriterien für Studien in zunehmendem Maße ein sehr fundiertes Fachwissen erforderlich ist, dass in der Patientenschaft oft nicht ausreichend vorhanden ist. Die häufig ehrenamtliche Basis der Arbeit hat an den Stellen klare Grenzen, wo der zeitliche und fachlich Aufwand zu hoch wird. Hier muss im Sinne der Beteiligung strukturelle Abhilfe geschaffen werden, damit eine Diskussion auf gleicher Augenhöhe in Gang kommen kann.
  • Ein weiterer wichtiger Kritikpunkt der PatientInnen sind die häufig fehlenden Daten zum tatsächlichen Nutzen für PatientInnen und den dazugehörenden Kriterien seiner Beurteilung. Hier ist dringend eine Verbesserung der Studienlage noch dringender eine Klärung der Patientenrelevanten Endpunkte erforderlich.
  • In dem Maße, wie die Entscheidung über die Ausgestaltung des Leistungskataloges wissenschaftlich fundiert wird, kristallisiert sich auch eine neue Strategien in der Diskussion: Wer eine Entscheidung verzögern will verlangt erst einmal eine Überprüfung beim IQWiG. Das dauert 9 – 15 Monate und bringt dann womöglich wieder kein klares Ergebnis. Dieses Dilemma muss dringend geklärt werden. Eine intensive Diskussion um die Machbarkeit, die Entwicklung einer präzisen Fragestellung und Einschätzung des potentiellen Nutzen des HTA muss in den Prozess der Beauftragung strukturiert einfließen.
3. (Optimistischer) Ausblick
  • Die Qualität von Studien wird steigen. Durch zunehmende Berücksichtigung von wissenschaftlichen Erkenntnissen steigt der Druck auf die Qualität von Studien. Nur wer brauchbare Studien bietet, wird sich in Zukunft am „Markt“ durchsetzen können.
  • Es entsteht zudem ein zunehmender Druck auf die medizinische Forschung endlich auch patientenrelevante Outcomes zu messen. Diesen Prozess kann die Politik erheblich beschleunigen durch eine entsprechende Wertschätzung des nachgewiesenen Nutzens für die/ den Einzelnen.
4. Forderungen für die Zukunft
  • Das Instrumentarium der Literaturbewertung muss auch auf „niedrigere“ Evidenzgrade erweitert werden. Vor allem da, wo Daten nicht vorhanden oder aus ethischen, methodischen oder finanziellen Gründen nicht generiert werden, müssen neue Wege gefunden werden, um die Beweislage zu verbessern. Dabei darf das Ziel nicht aus den Augen verloren werden, ein Optimum aus guten medizinischen Leistungen und optimalem Schutz der PatientInnen zu finden. Es muss eine Matrix entwickelt werden, die sich an den Eckpunkten medizinischer Nutzen, Risiko der Methode, Verbesserung der Lebensqualität, den Kosten der Methode und den Kosten der Studien ausrichtet und flexibel auf die jeweilige Methode einlassen kann.
  • Wer medizinisch experimentell - also ohne ausreichenden Beweis der Wirksamkeit einer Methode - arbeitet, muss dies im öffentlichen Raum tun (ethische Aspekte müssen im Vordergrund stehen vor Gewinnmaximierung und Karrieredenken und Einsparpotenzialen). Die gesamte Tätigkeit muss unter qualitätsgesicherten Umständen durchgeführt und die Ergebnisse dokumentiert und veröffentlicht werden.
  • Der Faktor Mensch darf nicht verloren gehen: im Vordergrund muss die Hilfe für die/ den Einzelnen stehen, die aber nicht immer medizinischen Ursprungs sein muss. Wer eine Behandlung nicht bekommt, weil sie nicht oder nur sehr unwahrscheinlich wirksam ist, dem müssen soziale, psychologische und palliative Unterstützungen angeboten werden. (Stichwort Austherapierte und „Therapieversager“)
  • Das öffentliches Gesundheitswesen muss mehr forschen. Es muss ein Gegengewicht bilden zur kapitalgestützten Forschung die immer als erstes die Gewinnmaximierung im Auge hat.
  • Patientenvertretungen brauchen für die Beteiligung an den Diskussionen strukturelle Unterstützung, damit sie unabhängig und kompetent an der Ausgestaltung des Leistungskataloges teilnehmen können.