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4. Symposium Health Technology Assessment
Bewertung medizinischer Verfahren

Deutsche Agentur für HTA des DIMDI – DAHTA@DIMDI

13. bis 14.11.2003, Krefeld

Kurz-HTA-Bericht: Kontrolle und Prävention von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus

Vortrag

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  • corresponding author Markus Dettenkofer - Universitätsklinikum Freiburg, Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene, Freiburg

Deutsche Agentur für Health Technology Assessment des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information. 4. Symposium Health Technology Assessment - Bewertung medizinischer Verfahren. Krefeld, 13.-14.11.2003. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc03hta11

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/hta2003/03hta11.shtml

Veröffentlicht: 29. April 2004

© 2004 Dettenkofer.
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Gliederung

Text

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sind weltweit bedeutende nosokomiale Krankheitserreger (nosokomiale Infektion = Krankenhausinfektion), deren Häufigkeit auch in Deutschland ständig zunimmt. Bei einer Vielzahl von wissenschaftlichen Veröffentlichungen und Empfehlungen von Expertengremien gibt es nach wie vor abweichende Auffassungen darüber, welche Maßnahmen zur Kontrolle und Eindämmung der Ausbreitung von MRSA erforderlich bzw. sinnvoll sind. Im Rahmen eines Kurz-HTA-Berichts sollte daher die wissenschaftliche Evidenz eruiert werden, die verfügbar ist, um ein konsequentes Management von MRSA, ähnlich wie es in den Niederlanden erfolgreich praktiziert wird, auch in Deutschland zu unterstützen (Bijl und Voss 2001). Ziel eines HTA-Berichts ist es, die relevanten und methodisch soliden Informationen zu identifizieren, sie objektiv und transparent darzustellen und als Grundlage für die Entscheidungsfindung aufzuarbeiten (www.dimdi.de - HTA).

Methode

Basis der Untersuchung bildete eine systematische Übersicht der wissenschaftlichen Literatur mit den Zielgrößen Kolonisation oder nosokomiale Infektionen von Patienten und/oder Krankenhauspersonal mit MRSA. Schwerpunkt waren experimentelle und nicht experimentelle Studien, aber auch Fallberichte, Konsensus-Statements und Übersichtsbeiträge wurden einbezogen. Die erforderlichen Recherchen erfolgten in Zusammenarbeit mit dem deutschen Cochrane-Zentrum (Universität Freiburg). Datenquellen waren Publikationen in mindestens sechs Datenbanken in Deutsch, Englisch, Französisch, Spanisch und z.T. weiteren Sprachen. Weiterhin wurden Ergebnisse einer manuellen Suche und die Angaben von Experten berücksichtigt.

Die so identifizierten Artikel wurden beurteilt und eingruppiert (Critical Appraisal). Die dafür gewählte Einordnung lehnt sich an diejenige an, die speziell für Literatur aus dem Bereich „Hospital Epidemiology and Infection Control" erarbeitete wurde (Mindorff et al. 1999) [Tab. 1]. Arbeiten, die in Level IV und V eingruppiert wurden, konnten im Rahmen der Untersuchungen nicht näher kommentiert werden.

Ergebnisse

Insgesamt wurden bis November 2001 699 wissenschaftliche Artikel identifiziert und wie in Tabelle 2 [Tab. 2] dargestellt evaluiert (Dettenkofer et al. 2002).

Eine veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit (Evidenzgrad I) war dem Themenbereich „Screening" zuzuordnen (zu Personalscreening, mit Ausnahme bei Ausbruchssituationen als wenig effektiv bewertet). Von den 307 evaluierten Publikationen beschrieben nur 46 randomisierte kontrollierte Studien (RCT), Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien. Der größte Teil der Publikationen wurde in die Evidenzgrade IV und V eingeordnet.

Unter die Rubrik „Dekontaminationsmaßnahmen" fallen vier RCT (topische, orale und systemische Anwendung von Antibiotika). Unter den Artikeln zu „Barrieremaßnahmen" wurde fast durchgängig die Händedesinfektion als entscheidende Präventionsmaßnahme hervorgehoben, aber auch das Tragen von Masken und Schutzkleidung sowie die räumliche Patientenisolation. Zu „Screening" fanden sich die meisten Arbeiten zum Screening von Risikopatienten, bei „Dekontaminationsmaßnahmen" zu einer kontrollierten Antibiotikagabe und nasalen Anwendung von Mupirocin in Verbindung mit Ganzkörperwaschung mit antibakteriellen Substanzen. Publikationen im Bereich „Surveillance und Schulung" befassten sich zumeist mit der Schulung des Personals (v.a. zur Einhaltung und Steigerung der Händedesinfektion). Über ökonomische Daten wurde nur vereinzelt berichtet: Analysen von hygienischen Maßnahmen zur Verhinderung von MRSA-Übertragungen zeigten in der Tendenz eine Kosteneffektivität von Isolations- und Screeningmaßnahmen bei Risikopatienten durch die Verhütung nosokomialer MRSA-Übertragungen und v.a. MRSA-Infektionen (Jernigan 1996). Aktuelle Publikationen hierzu sind Arbeiten von Karchmer et al. (2002) und Vriens et al. (2002).

Diskussion

Gerade am Beispiel der Resistenz von Staphylococcus aureus lässt sich die Bedeutung abgestimmter, wirksamer Präventionsstrategien zeigen. Europa- und weltweit bestehen deutliche Unterschiede in den MRSA-Raten (EARSS 2002, www.earss.rivm.nl). Für Deutschland ist der kontinuierliche Anstieg alarmierend. Besonders in Anbetracht der Ergebnisse einer aktuellen Meta-Analyse, die ein 42 Prozent höheres Risiko aufzeigt an einer MRSA-Sepsis zu sterben im Vergleich zu einer Sepsis mit sensiblen Staphylococcus aureus-Stämmen (Cosgrove et al. 2003).

MRSA-Patienten werden in der Regel isoliert (Einzelzimmer- oder Kohortenisolierung), und die Pflege im Sinne einer „contact isolation" (Garner et al. 1996, www.cdc.gov/ncidod/hip/Guide/guide.htm) ist zusätzlich besonders personalintensiv. Erfahrungsgemäß bereitet die Isolierung in der täglichen Praxis, unter dem Druck einer möglichst hohen Auslastung der Betten, erhebliche Probleme. Trotz einer Vielzahl wissenschaftlicher Veröffentlichungen zu MRSA sind bisher Hygienemaßnahmen zur Prävention und Kontrolle von MRSA nur zum Teil evidenzbasiert. Hierzu gehört v.a. das Screening von Risikopatienten (MRSA-Kontaktpatienten und solche aus Bereichen mit hoher Prävalenz, wiederholter Hospitalisierung oder früherer MRSA-Trägerschaft) (Rubinovitch und Pittet 2001). Die räumliche Isolierung von MRSA Patienten wird in der Regel empfohlen; es sind dazu begrenzt unterstützende wissenschaftliche Daten verfügbar (Jernigan et al. 1996, Gastmeier et al. 2002) Die Verbesserung der Händehygiene (v.a. Händedesinfektion) ist von besonderer Bedeutung, wie auch gezielte Schulungen.

Die ökonomische Bedeutung des Resistenzproblems allgemein sowie von MRSA speziell wird zunehmen, gerade auch durch die DRG-Einführung („Diagnosis Related Groups"). Daher bedarf es vermehrter Anstrengungen, Präventions- und Kontrollmaßnahmen wissenschaftlich weiter zu evaluieren (auch bezüglich Kosteneffizienz). Das niederländische Modell (Bijl und Voss 2001, Vriens et al. 2002) und die skandinavischen Erfahrungen zeigen, dass die MRSA-Ausbreitung kontrolliert werden kann. Dafür müssen allerdings die notwendigen Ressourcen bereitgestellt werden. Von größter Bedeutung für die Kontrolle der Resistenzentwicklung ist ein gezielter und kosteneffektiver Einsatz von Antibiotika (Dziekan et al. 2000, Harbarth et al. 2001).


Literatur

1.
Dettenkofer M, Merkel H, Mutter J. HTA-Bericht: Bewertung unterschiedlicher Hygienekonzepte zur Kontrolle von MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus aureus). Schriftenreihe HTA des DIMDI, Band 3, Hrsg.: Rüther, Dauben, Warda, Köln, 2003, ISBN 3-89906704-5. www.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta26_text.pdf (bzw. über den Verfasser)