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53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e. V. (GMDS)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie

15. bis 18.09.2008, Stuttgart

Entwicklung eines Standards für den elektronischen Pflegebericht auf Basis der HL7 CDA Release 2

Meeting Abstract

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  • Danile Flemming - Fachhochschule Osnabrück - University of Applied Sciences, Osnabrück, Deutschland
  • Carsten Giehoff - Fachhochschule Osnabrück - University of Applied Sciences, Osnabrück, Deutschland
  • Ursula Hübner - Fachhochschule Osnabrück - University of Applied Sciences, Osnabrück, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. 53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds). Stuttgart, 15.-19.09.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. DocMI15-5

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2008/08gmds182.shtml

Veröffentlicht: 10. September 2008

© 2008 Flemming et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielf&aauml;ltigt, verbreitet und &oauml;ffentlich zug&aauml;nglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Gliederung

Text

Einleitung und Fragestellung

Ein lückenloser Informationsfluss patientenbezogener Daten über Institutionsgrenzen hinweg stellt eines der zentralen operationalisierten Konzepte einer Versorgungskontinuität dar. Die Einführung der DRGs als Katalysator schnellerer Sektorenwechsel und die zunehmende Vernetzung im Gesundheitswesen verstärken den Bedarf einer koordinierten und ununterbrochenen Weiterleitung.

Sie stellt darüber hinaus eine der grundlegenden gesundheitstelematischen Anwendungen dar. Dass Gesundheitstelematik auch immer Telematik in der Pflege ist [1] wird durch die Planungen der Bundesländer einen HBA bzw. BA an die nicht verkammerten Berufe durch ein zentrales elektronisches Beruferegister für Gesundheitsfachberufe der Länder (eGBR) auszustellen, unterstrichen.

Der Pflegebericht, der neben dem Arztbrief zur zentralen Abschlussdokumentation bei Entlassung oder Verlegung eines Patienten gehört, dient als Werkzeug der pflegerischen Informationsweiterleitung. Somit trägt er einerseits zur Versorgungs-kontinuität bei und bildet andererseits in einer elektronischen Fassung einen wichtigen Baustein der Gesundheitstelematik.

Voraussetzung ist eine semantische Interoperabilität, welche die Systeme zu einer technischen und anwendungslogischen Kommunikation befähigt. Mit der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 (HL7 CDA 2.0), steht ein Standard zur Strukturierung, zum Inhalt und zum Austausch klinischer Dokumente zur Verfügung. Die CDA besteht dabei aus Tags / Markup, die Semantik bereitstellen für Personen und Dokumenteneigenschaften und die für die Abbildung von Dokumentenstrukturen genutzt werden können [2].

Während mit dem elektronischen Arztbrief (eArztbrief) auf Basis der HL7 CDA 2.0 [3] bereits standardisierte semantische und syntaktische Strukturen im Sinne einer Interoperabilität für den ärztlichen Bereich auf nationaler Ebene definiert wurden, fehlen diese Arbeiten für den Pflegebericht bisher.

Material und Methoden

Vor diesem Hintergrund begannen im Herbst 2006 die Arbeiten zu einem einheitlichen und strukturierten Basisdatensatz für eine standardisierte pflegerische Überleitung. Dies erfolgte in enger Kooperation dem Netzwerk Versorgungs-kontinuität in der Region Osnabrück e.V., einem Zusammenschluss der wichtigsten Gesundheitseinrichtungen der Region, dessen Mitgliedseinrichtungen aus den verschiedenen Sektoren des Gesundheitswesens stammen. Ausgangspunkt der Arbeiten war der Datensatz der internetbasierten Plattform Pflegeform zum Austausch pflegerischer Informationen [4]. Die für eine Versorgung relevanten Informationen wurden innerhalb der Themenbereiche „pflegerische“, „soziale“, „sozialrechtliche“ und „administrative Daten“ gesammelt und auf der Grundlage bestehender klinischer Datensätze (z.B. Continuity of Care Record [5]) bzw. Informationsmodelle (Reference Terminolgy Model for Nursing [6]) ergänzt und strukturiert.

Die inhaltlichen und strukturellen Ergebnisse wurden auf der Basis der CDA- Dokumentation [7], den Veröffentlichungen der deutschen HL7-Benutzergruppe und des VHitG (z.B. [3]) und den Arbeiten von Goossen (z.B. [8]) in HL7 CDA Klassen, Elementen, Datentypen und Attributen spezifiziert. Damit wurden die Vorarbeiten beendet, um die endgültige Fassung des ePflegeberichts und des allgemeingültigen Implementierungsleitfadens bei HL7 Deutschland einzureichen.

Ergebnisse

Der Basisdatensatz als zentrales Element eines Standards für den ePflegebericht ist mittels der HL7 CDA 2.0 spezifiziert und ermöglicht so eine variable semantische Interoperabilität, die von der menschlichen bis zur maschinellen Interoperabilität reicht. Als wichtigster Anwendungsfall steht zurzeit die Informationsweitergabe zwischen den versorgenden Einrichtungen im Vordergrund.

Der CDA-Header des Pflegeberichts enthält hochstrukturierte Daten zu dem Dokument (Header Attributes), Kontakt oder Aufenthalt (Header Relationships) und den beteiligten Akteuren (Header Participants). Sie entsprechen zu einem großen Teil den Klassenspezifikationen aus dem Leitfaden für einen eArztbrief. Diese Metadaten ermöglichen eine eindeutige Kennzeichnung des ePflegeberichts, seiner Version und Erstellungszeitpunktes und somit dessen Management und Integration in Anwendungssysteme. Die inhaltlich relevanten Informationen verteilen sich im Body auf die Sections „nursingSummary“, „homeCareStatus“ und „socialActsandDecrees“ und „encounter“. Im Bereich der „socialActsandDecrees“ werden Informationen zu Pflegestufen bzw. das Bestehen von Verfügungen und Vollmachten und deren Verwaltung erfasst. In der Section „homeCareStatus“ werden Angaben über die Wohnumgebung bzw. Hilfsmittel und damit verbundene Kontakte abgelegt. Es handelt sich hierbei grundsätzlich um Klassen, in denen aggregierte Informationen (sog. klinische Metainformationen) als Entries zu den verschiedenen Bereichen aus der klinischen Dokumentation weitergeleitet werden können.

Im Bereich „nursingSummary“ wird der gesetzlich verankerte Pflegeprozess als zentrales Strukturelement pflegerischer Tätigkeit über die Komponenten „Assessment“, „nursingDiagnosis“, „acuteProblem“, „nursingGoal“ und „nursingProcedure“ berücksichtigt, wobei die Elemente der Klasse „nursingProcedure“ immer einen Auslöser aus den anderen pflegerischen Klassen benötigen. In den befundorientierten Klassen „nursingDiagnosis“ und „acuteProblem“ können Elemente der Pflegeanamnese über die Klassen „Etiology“, „Symptoms“ und „Resource“ einbezogen werden. Jeder Klasse können Subjekte in Form von Rollen und Entitäten wie Klienten bzw. Hilfsmittel zugeordnet werden.

Der ePflegebericht verwendet auf der Ebene der Entries zur Abbildung originären Pflegewissens keine spezielle Referenzterminologie. Er ist aufgrund der uneinheitlichen Verwendung von Klassifikationen im Pflegebereich für die Darstellung der unterschiedlichen kontrollierten Vokabularien offen.

Diskussion

Die Standardisierung des ePflegeberichts auf Basis der HL7 CDA 2.0 ergibt sich aus der Erfordernis nach einer einheitlichen und strukturierten Informationsweiterleitung und folgt entsprechenden Projekten für den ärztlichen Bereich.

Es werden inhaltliche bzw. strukturelle Elemente vereinheitlicht beschrieben, so dass die Pflege ihren zukünftigen Zugang zur Gesundheitstelematik im Sinne einer eCommunication nutzen kann. Dabei zeigen die klinischen Metainformationen, dass ein Pflegebericht als aggregierte Darstellung des pflegerischen Geschehens nur als Basis der Kommunikation dient und im Bedarfsfall einen weiteren Informationsaustausch auslöst. Ferner ersetzt der ePflegebericht nicht die Verlaufsdokumentation. Dies gilt insbesondere für den Teil nursingSummary, die im Sinne des Pflegeprozesses eine Übersicht über den Entlassstatus ermöglicht, jedoch keine klinische Pflegeanamnese in der nachfolgenden Einrichtung ersetzt.

Dass der Standard die Informationsbedürfnisse von Pflegekräften tatsächlich abdeckt, wurde in zwei Konsensus-Workshops deutlich: Die inhaltlichen und strukturellen Details des Datensatzes wurden sowohl auf einem regionalen Workshop im Oktober 2007 als auch auf dem ENI Pflegeinformatik Kongress im März 2008 den teilnehmenden Experten vorgestellt, mit ihnen diskutiert und von ihnen konsentiert. Die wenigen Änderungswünsche konnten leicht integriert werden. Mittlerweile hat der Deutsche Pflegerat e.V. als Dachverband pflegerischer Organisationen die Schirmherrschaft über die Arbeiten zum ePflegebericht übernommen.

Eine Weiterentwicklung des ePflegeberichts ist in zweierlei Hinsicht in der Planung.

Einerseits verdeutlichen die inhaltlichen Sections, dass eine informierte Versorgung mehr als nur Details aus der Pflege umfasst. Daraus ergeben sich weitere zukünftige Use-Cases, z.B. im Bereich der Antragskommunikation mit Sozialleistungsträgern.

Andererseits ist es geplant, ähnliche eBerichte für die therapeutischen Berufsgruppen (z.B. Physio- und Ergotherapie, Logopädie, etc.) und die Hebammen, die auch zukünftige Nutzer der Gesundheitstelematik sein werden, zu konzipieren.


Literatur

1.
Hübner U. Telematik und Pflege: gewährleistet die elektronische Gesundheitskarte (eGK) eine verbesserte Versorgung für pflegebedürftige Bürgerinnen und Bürger?. GMS Med Inform Biom Epidemiol. 2006;2(1):Doc01. http://www.egms.de/en/journals/mibe/2006-2/mibe000020.shtml Externer Link
2.
Haas P. Gesundheitstelematik - Grundlagen Anwendungen Potenziale. Berlin: Springer; 2006.
3.
VHitG. Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das Deutsche Gesundheitswesen. Berlin; 2006.
4.
Giehoff C, Hübner U. Der elektronische Pflegebericht des „Netzwerks Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück“ – Evaluationsergebnisse und ihre Konsequenzen. Printernet 2006; 06:371-377.
5.
Continuity of Care Record. www.medrecinst.com Zugriff: 1.3. 2008 Externer Link
6.
Integration of a Reference Terminology Model for Nursing. ISO 18104:2003, www.iso.org Zugriff: 1.3.08 Externer Link
7.
HL7 Org Clinical Document Architecture Release 2. AnnArbor; 2005.
8.
Goossen W, Ozbolt J, Coenen A, Park H-A, Mead C, Ehnfors M, Marin H. Development of a Provisional Domain Model for the Nursing Process for Use within the Health Level 7 Reference Information Model. J Am Med Inform Assoc. 2004; 11:186–194.