gms | German Medical Science

53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e. V. (GMDS)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie

15. bis 18.09.2008, Stuttgart

Klassifikationen des Dekubitus - eine Übersicht

Meeting Abstract

Suche in Medline nach

  • Jürgen Stausberg - Universitätsklinikum Essen, Essen, Deutschland
  • Emanuel Kiefer - Universitätsklinikum Essen, Essen, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. 53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds). Stuttgart, 15.-19.09.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. DocMI3-5

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2008/08gmds115.shtml

Veröffentlicht: 10. September 2008

© 2008 Stausberg et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielf&aauml;ltigt, verbreitet und &oauml;ffentlich zug&aauml;nglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Gliederung

Text

Einleitung und Fragestellung

Eine Schädigung der Haut und des darunter liegenden Gewebes, hervorgerufen durch Druck, Scherkräfte, Reibung und/oder eine Kombination davon, wird als Dekubitus bezeichnet [1]. Der von Dekubitalgeschwüren verursachte Ressourcenverbrauch wird auf etwa zwei Prozent des Krankenhausbudgets geschätzt [2]. Da die Entstehung eines Dekubitus vielfach als vermeidbar eingestuft wird, kann eine genaue Dokumentation von Prävalenz und Inzidenz als Grundlage zur Bestimmung von Pflegequalität herangezogen werden [3]. Dem sollten identische oder kompatible Definitionen und Einteilungen zugrunde liegen.

Bekannt ist das Abweichen der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10) in der deutschen Variante (ICD-10-GM) von den Empfehlungen des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Während die EPUAP eine Schädigung des Muskels bereits als Stadium 4 wertet, wird dies bei der ICD-10-GM dem Stadium 3 zugeordnet [4]. Über eine systematische Recherche wurden daher Klassifikationen des Dekubitus identifiziert und auf Abweichungen untersucht.

Material und Methoden

Zur Identifikation relevanter Klassifikationen wurde eine komplexe Suchstrategie eingesetzt. Bei einer Recherche in Medline über http://www.pubmed.org/ (Datum: 5.3.2008) wurden übliche Bezeichnungen des Dekubitus mit „classification“ und „staging“ kombiniert. Im Ergebnis standen 507 Artikel zur Verfügung. Weiterhin wurde über die Homepage der Weltgesundheitsorganisation (WHO) nach Varianten der ICD-10 gesucht sowie Internetdienste verwendet.

Mit dieser Suchstrategie gelang es, Hinweise auf 31 Klassifikationen zu erhalten, von denen zu 13 Informationen beschafft werden konnten. Hierbei handelt es sich um 5 Varianten der ICD-10, die ICD-9-CM 2007 aus den USA, die Empfehlungen der EPUAP sowie des National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP, ebenfalls USA) sowie 5 weitere zum Teil historische Stadieneinteilungen. Unter den 5 Varianten der ICD-10 befindet sich diejenige der WHO (ICD-10-WHO), die US-amerikanische (ICD-10-CM), die australische (ICD-10-AM), die deutsche (ICD-10-GM) sowie die kanadische (ICD-10-CA). Im folgenden sollen ausgewählte Ergebnisse der Gegenüberstellung dieser Klassifikationen vorgestellt werden.

Ergebnisse

Während die ICD-10-WHO den Dekubitus (Kode L89) nicht weiter differenziert, untergliedert die ICD-9-CM ausschließlich nach der Lokalisation. Alle weiteren Klassifikationen verwenden auch eine Stadieneinteilung als Gruppierungsmerkmal. Zwischen den vier nationalen Anpassungen der ICD-10 gibt es weder eine Übereinstimmung in der Definition der Stadien, noch in der Lokalisation oder der Bedeutung des Kodes. Die ICD-10-CM führt im Kode die Lokalisation in der 4. und 5. Stelle, das Stadium in der 6. Stelle. Alle weiteren nationalen Anpassungen untergliedern zuerst nach dem Stadium, dann nach der Lokalisation. Bei der ICD-10-CM kennt man den Knöchel, nicht jedoch bei der ICD-10-GM. Die kanadische Variante definiert ein Stadium „with necrosis involving muscle or bone“, welches in keiner anderen Klassifikation auftaucht. Das NPUAP hat kürzlich seine Empfehlungen revidiert und neu ein „suspected deep tissue injury“ eingeführt. Hierbei handelt es sich um tiefere Wunden, bei denen die oberste Hautschicht noch intakt ist. Ein vergleichbares Stadium wurde früh von Guttmann als „closed ischial bursa“ [5] oder von Shea als „closed large cavity“ [6] vorgeschlagen, fehlt aber in allen Varianten der ICD-10.

Diskussion

Über eine systematische Recherche wurden 13 Klassifikationen des Dekubitus identifiziert. Diese weichen erheblich voneinander ab, selbst wenn sie, wie die nationalen Varianten der ICD-10, auf eine gemeinsame Grundlage zurückgeführt werden können. Unterschiede in der Anzahl der Klassen, in den Definitionen der einzelnen Stadien oder auch in den verwendeten Kriterien machen es fast unmöglich, Populationen bei Verwendung unterschiedlicher Klassifikationen in Bezug auf den Dekubitus zu vergleichen. Schon die medizinische Beurteilung einer Wunde ist mit nicht unbeträchtlichen Unsicherheiten hinsichtlich Tiefe, Ausdehnung und Betroffenheit bestimmter Gewebe verbunden [7]. Eine einheitliche Klassierung wird durch die Vielzahl an Klassifikationen zusätzlich erschwert.

Unterschiede finden sich nicht nur zwischen nationalen Varianten der ICD-10, sondern ebenso zwischen der ICD-10 und medizinisch gebräuchlichen Stadieneinteilungen als auch in der pflegewissenschaftlichen Literatur selbst. Es ist unverständlich, warum auf dieser schwachen Grundlage extensive Verfeinerungen vorgenommen werden, wie bei der ICD-10-GM mit 50 endständigen Kodes und der ICD-10-CM mit 125 endständigen Kodes. Die Möglichkeit zur Anpassung der ICD-10 an nationale Verhältnisse hat sich damit zumindest für die Klassifikation des Dekubitus als Irrweg erwiesen. Hieraus leitet sich kurzfristig die Forderung an die WHO ab, im Bereich Dekubitus zumindest eine Einheitlichkeit der Stadieneinteilung sicherzustellen, die zudem mit den Empfehlungen von NPUAP und EPUAP übereinstimmen sollte.

Mittelfristig ist zu überlegen, ob nicht eine primäre Beschreibung des Dekubitus mit einer Terminologie wie SNOMED CT anzustreben ist, aus der dann ggf. verschiedene Klassifikationen bedient werden können. Zumindest momentan erscheint eine automatische Ableitung eines Stadiums aus SNOMED CT nicht realistisch, wenn man beispielhaft die komplexe Definition des Stadiums III durch die NPUAP vergegenwärtigt [8]:

Stage III : Full thickness tissue loss. Subcutaneous fat may be visible but bone, tendon or muscle are not exposed. Slough may be present but does not obscure the depth of tissue loss. May include undermining and tunneling.
Further description : The depth of a stage III pressure ulcer varies by anatomical location. The bridge of the nose, ear, occiput and malleolus do not have subcutaneous tissue and stage III ulcers can be shallow. In contrast, areas of significant adiposity can develop extremely deep stage III pressure ulcers. Bone/tendon is not visible or directly palpable.

Literatur

1.
European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP). Pressure Ulcer Treatment Guidelines. http://www.epuap.org/gltreatment.html [Zugriff am 27.02.2008]. Externer Link
2.
Prassler T, Vodisch K, Gaidys U. Dem Dekubitus stationsübergreifend begegnen. Dekubitusprävalenz und inzidenz in einer Intensivstation am UK S-H. Pflegezeitschrift 2006; 59: 493-497.
3.
Leffmann C, Anders J, Heinemann A, Leutenegger M, Pröfener F. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Heft 12: Dekubitus. Berlin: Robert Koch Institut, 2003.
4.
Stausberg J, Schneider H, Hawig I, Weiß J. Methodische Überlegungen zur Durchführung von Dekubitus-Studien - Besondere Aspekte bei Untersuchungen zur Häufigkeit im Krankenhaus. Zeitschrift für Wundheilung 2004; 9: 186-9.
5.
Guttmann L. The problem of treatment of pressure sores in spinal paraplegics. Br J Plast Surg 1955; 8: 196-213.
6.
Shea JD. Pressure sores: classification and management. Clin Orthop Relat Res 1975; 112: 89-100.
7.
Stausberg J, Lehmann N, Kröger K, Maier I, Niebel W, for the interdisciplinary decubitus project. Reliability and validity of pressure ulcer diagnosis and grading: An image-based survey. Int J Nurs Stud 2007; 44: 1316-1323.
8.
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). http://www.npuap.org/pr2.htm [Zugriff am 28.03.2008]. Externer Link