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53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e. V. (GMDS)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie

15. bis 18.09.2008, Stuttgart

Die Messung des intrakranialen Drucks und die Magnetresonanztomographie als prognostische Faktoren für das Outcome von Komapatienten nach Kopfverletzungen

Meeting Abstract

  • Friedrich-Wilhelm Röhl - Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Institut für Biometrie und Medizinische Informatik, Magdeburg, Deutschland
  • Tobias Mönch - Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Institut für Biometrie und Medizinische Informatik, Magdeburg, Deutschland
  • Dieter Woischneck - Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Neurochirurgie, Ulm, Deutschland
  • S Schreiber - Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Institut für Neuroradiologie, Magdeburg, Deutschland
  • Nicole John - Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Klinik für Neurochirurgie, Magdeburg, Deutschland
  • Martin Skalej - Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Institut für Neuroradiologie, Magdeburg, Deutschland
  • Raimund Firsching - Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Klinik für Neurochirurgie, Magdeburg, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. 53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds). Stuttgart, 15.-19.09.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. DocP-21

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2008/08gmds083.shtml

Veröffentlicht: 10. September 2008

© 2008 Röhl et al.
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Gliederung

Text

Einleitung und Fragestellung

Die Bedeutung des intrakranialen Druck (ICP) als prognostischer Faktor für das Outcome von Patienten mit Schädel-Hirn-Traumata wird unterschiedlich bewertet. Während Einigkeit darüber besteht, dass ein stark anwachsender ICP eine ungünstige Prognose für den Patienten nach sich zieht, wird die prognostische Bedeutung moderater Werte kontrovers diskutiert. Dem entsprechend werden in der Literatur auch verschiedene Grenzwerte genannt. Der Zusammenhang zwischen dem intrakranialen Druck und dem cerebralen Perfusionsdruck (CPP) wird in der Literatur eher als geringer angesehen im Vergleich zum Zusammenhang zwischen klinischen Zeichen der ersten Tage und dem ICP [5]. Da die Magnetresonanztomographie neue Möglichkeiten der Beurteilung ermöglicht [2], werden wir daran anknüpfend den prediktiven Wert des ICP mit der Prognosestellung mittels Magnetresonanztomographie vergleichen.

Material und Methoden

Die Basis für unsere Betrachtungen bilden 57 Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma und einem Glasgow Coma Scale (GCS) kleiner als 8, die in Magdeburg bzw. Ulm behandelt wurden und deren komatöser Zustand mindestens 24 Stunden andauerte.

Der ICP wurde kontinuierlich gemessen und der höchste während der ersten 24 Stunden beobachtete mittlere ICP einer Zeitspanne von 60 Minuten wird als Wert für die weiteren Betrachtungen benutzt. Die MRT-Aufnahmen wurden in den ersten 8 Tagen nach der Verletzung gemacht und von einem Neuroradiologen bewertet, der bezüglich des Zustandes der Patienten verblindet war. Die gemessenen ICP-Werte (in mmHg) und die Lokalisation der Verletzung wurden zum Outcome bzw. der Mortalität der Patienten in Relation gebracht. Die Lokalisation der Verletzungen wurde an Hand der MRI-Aufnahmen in 4 Schweregrade eingeteilt:

Grad I: Verletzung ausschließlich supratentoriell ohne Verletzung des Hirnstamms

Grad II: unilaterale Verletzung des Hirnstamms mit möglicherweise zusätzlichen Verletzungen vom Grad I

Grad III: bilaterale Verletzungen des Mesencephalons, mit oder ohne Verletzungen vom Grad II

Grad IV: bilaterale Pons-Verletzung und teilweise Verletzungen vom Grad III

Bewertungskriterium ist der Glasgow outcome score (GOS) 6 Monate nach der Verletzung. Der univariate Zusammenhang zwischen dem Outcome (GOS) und den als prognostische Faktoren angesehenen Parametern wie MRI-Grad, ICP, Alter Geschlecht und Komadauer wurde für die stetigen Parameter mittels Varianzanalyse bzw. für die qualitativen Merkmale mit dem exakten Test von Fisher bewertet. Der Effekt auf die Mortalität wurde mit logistischer Regression untersucht. Über die Darstellung einer ROC-Kurve haben wir nach geeigneten Cut-Punkten sowohl für den ICP als auch den MRI-Grad gesucht.

Ergebnisse

Für den MRI-Grad (p<0.001, Fisher) und das Alter (p=0.012, ANOVA) zeigte sich eine deutlicher Zusammenhang zum Outcome. Entgegen der allgemeinen Erwartung konnten wir bei unseren Patienten dagegen keinen Zusammenhang zwischen dem maximal gemessenen ICP und dem Outcome (p=0.650, ANOVA) nachweisen. Allerdings sind das Alter und der ICP untereinander korreliert (p=0.004, Pearson) während zwischen MRT-Grad und Alter (p=0.897, ANOVA) keinen Zusammenhang gefunden wurde. Tabelle 1 [Tab. 1], Tabelle 2 [Tab. 2]

Die multivariaten Analysen bestätigen, dass das Alter einer der wichtigsten prognostischen Faktoren ist und dass aus dem MRT eine etwas bessere Prognose abgeleitet werden kann als wenn man nur den ICP misst. Die berechneten ROC-Kurven unterstreichen diese Resultate. Für das ICP lässt sich kein Cutpunkt ablesen und die Fläche unter der ROC-Kurve ist mit 0.615 gegenüber 0.758 auch kleiner als beim MRT-Grad.

Diskussion

Wir fanden in unseren Daten die Aussage [3] bestätigt, dass das Alter und damit unmittelbar einher gehend die Konstitution der Patienten die wichtigste Einflussgröße für das Outcome nach Schädel-Hirn-Verletzungen ist. Hier soll auch nicht die Bedeutung der Messung des ICP gänzlich in Frage gestellt werden, aber der ICP als alleinige Warnfunktion ist nach unserer Auffassung nicht ausreichend. Die vorliegende Untersuchung hat gezeigt, dass die exakte Lokalisation der Hirnverletzung, wie sie mit dem MRT identifiziert werden kann, eine bessere Prognose für das Outcome der Patienten liefert als die Messung des intracranialen Drucks in den ersten 24 Stunden nach Schädel-Hirn-Verletzungen.

Trotz der engen Korrelation des MRT-Grades zum Outcome der Patienten, bleibt eine Gruppe von 7 Patienten mit MRT-Grad I, d.h. vergleichsweise guter Prognose, die an ihren Verletzungen verstorben sind (vergl. Tabelle 2 [Tab. 2]). Das lässt sich zum Teil mit dem höheren Alter dieser Patienten und in Einzelfällen mit multiplen Verletzungen erklären, zeigt aber andererseits, dass es neben den hier diskutierten Parametern weitere Einflussgrößen gibt, die das Outcome nach solch schwerwiegenden Verletzungen beeinflussen.


Literatur

1.
Fernandez R, Firsching R, Lobato R, Mathiesen T, Pickard J, Servadei F, Tomei G, Brock M, Cohadon F, Rosenorn J. Guidelines for treatment of head injury in adults. Zentralbl Neurochir 1997; 58: 72-4.
2.
Firsching R, Woischneck D, Klein S, Reissberg S. Classification of severe head injury based on magnetic resonance imaging. Acta Neurochir 2001; 143: 263-71.
3.
Frowein R, Firsching R. Classification of head injury. In: Vinken, Bruyn (eds). Handbook of clinical neurology. Vol. 13 (57). Elsevier, North Holland Publ. Co. Amsterdam; 1990. p. 101-22.
4.
Jennet B, Teasdale G. Management of Head Injuries. Philadelphia: F.A. Davis; 1981.
5.
Miller JD, Becker D, Ward J, Sullivan H, Adams W, Rosner M. Significance of intracranial hypertension in severe head injury. J Neurosurg 1977; 47: 501-16.
6.
Miller JD. Prediction of outcome after head injury. A critical review. In: R.P. Vigouroux (Ed.). Extracerebral collections Advances in Neurotraumatology. Vol. I. Vienna, New York, Springer; 1986.