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53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie e. V. (GMDS)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie

15. bis 18.09.2008, Stuttgart

Wirksamkeit und Kosten-Effektivität von Mammographie und Magnetresonanztomographie bei familiärem Mammakarzinom

Meeting Abstract

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  • Pia Eckhard - Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie, Universitätsklinikum Köln, Köln, Deutschland
  • Christiane Kuhl - Radiologische Klinik des Universitätsklinikums Bonn, Bonn, Deutschland
  • Helmut Brunner - Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie, Universitätsklinikum Köln, Köln, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. 53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds). Stuttgart, 15.-19.09.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. DocP-3

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2008/08gmds028.shtml

Veröffentlicht: 10. September 2008

© 2008 Eckhard et al.
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Gliederung

Text

Einleitung und Fragestellung

Mammakarzinome haben in 5 bis 10% eine genetische Prädisposition mit autosomal dominantem Erbgang und inkompletter Penetranz [1], [2]. In Deutschland sind pro Jahr etwa 2.500 bis 5.000 Frauen vom familiären Mammakarzinom betroffen [3]. Die beiden hoch penetrierenden Gene BRCA1 und BRCA2 (Breast Cancer Gene 1/2) spielen im Rahmen des erblichen Brustkrebses eine bedeutende Rolle. Insgesamt sind sie für rund 50% aller erblichen Mammakarzinome verantwortlich. Frauen mit einer BRCA1/2-Genmutation besitzen ein deutlich erhöhtes Lebenszeitrisiko von bis zu 90% für die Entwicklung eines Mammakarzinoms [1]. Darüber hinaus besteht im Vergleich zum allgemeinen Brustkrebskollektiv ein bis zu 5fach erhöhtes Risiko für das Auftreten eines kontralateralen Karzinoms [4]. BRCA-mutationsbedingte Karzinome treten im Gegensatz zu den sporadischen Formen meistens vor dem 40. Lebensjahr auf. Sie besitzen ungünstigere und biologisch aggressivere, histopathologische Eigenschaften [3]. Es handelt sich überwiegend um undifferenzierte und multifokal auftretende Karzinome [4]. Operative Präventionsmaßnahmen (bilaterale Mastektomie oder bilaterale Ovarektomie) sollten grundsätzlich nur bei nachgewiesenen BRCA-Mutationsträgerinnen in Betracht gezogen werden [5]. Sie sind im Rahmen der Primärprävention für einen flächendeckenden Einsatz ungeeignet [3]. Daher erlangt das frühzeitige Erkennen eines Mammakarzinoms besondere Bedeutung. Ferner empfehlen sich für Hochrisikopatientinnen ein früher Screeningbeginn (spätestens mit dem 30. Lebensjahr), kürzere Untersuchungsintervalle (höchstens ein Jahr) und ein intensiviertes Früherkennungsprogramm [6], [7], [8]. Aufgrund unbefriedigender Ergebnisse der Mammographie bei diesen Patientinnen, z. B. niedrige Sensitivität, niedriger positiver prädiktiver Wert, hohe Rate an Intervallkarzinomen, Strahlenexposition und fortgeschrittene Tumorstadien, ist es notwendig, die Effektivität der Brustkrebsfrüherkennung in diesem Risikokollektiv durch den Einsatz von ergänzenden Untersuchungsmethoden zu erhöhen [3], [7]. Es sollte ein hochsensitives Verfahren eingesetzt werden, das eine signifikante Vorverlegung der Brustkrebsdiagnose ermöglicht und gleichzeitig in der Lage ist, sowohl die psychische Belastung als auch die Strahlenexposition geringst möglich zu halten [3]. Vor diesem Hintergrund bietet sich als Screeningmethode die Magnetresonanztomographie (MRT) an, die in diesem Hochrisikokollektiv im Vergleich zur Mammographie erhebliche Vorteile bietet, z. B. keine Strahlenexposition und Tumordarstellung bei röntgendichter Brust [9]. Mit der Frage, ob die MRT als Screeningmethode des familiären Mammakarzinoms überhaupt wirksam und vor allem wirksamer ist als die Mammographie haben sich verschiedene Forschergruppen beschäftigt. Vor diesem Hintergrund wurde zur Bewertung der Leistungsfähigkeit diagnostischer Verfahren des familiären Mammakarzinoms im Rahmen einer Meta-Analyse folgende Fragestellung untersucht: Kann aus den publizierten Studien bei Frauen mit einer nachgewiesenen BRCA1/2-Genmutation und/oder bei Frauen aus Hochrisikofamilien ein signifikanter Unterschied zwischen der MRT und der Mammographie als Screeningmethoden abgeleitet werden und ist die MRT im Vergleich zur Mammographie kosteneffektiv?

Material und Methoden

Nach den Prinzipien der Meta-Analyse konnten im Rahmen der Literaturrecherche 17 internationale Studien, publiziert zwischen 2000 und 2007, in die Arbeit eingeschlossen und evaluiert werden. Die statistische Analyse bestand in der Ermittlung der Gütekriterien zur diagnostischen Leistungsfähigkeit: Sensitivität (Sens), Spezifität (Spez), positiver und negativer prädiktiver Wert (ppW, npW), des Relativen Risikos (RR) und des Odds Ratios (OR), sowie der Number Needed to Treat (NNT). Für die Zusammenfassung der Einzelergebnisse wurde eine Berechnung des Mantel-Haenszel-Schätzers des RR und OR durchgeführt (graphische Darstellung mittels Forest-Plot). Die Überprüfung der Heterogenität der Therapieeffekte erfolgte mittels Chi-Quadrat-Unabhängigkeitstest. Für eine stratifizierte Analyse wurde die Cochran-Mantel-Haenszel-Prozedur angewendet. Abschließend wurde zur Auffindung eines Publikationsbias ein Funnel-Plot konstruiert. Zur Bestimmung der inkrementellen Kosten-Nutzen-Relationen (IKNR) verschiedener Screeningmaßnahmen wurde eine Kosten-Effektivitäts-Analyse aus Perspektive des deutschen Gesundheitssystems konstruiert. Die Kostenkomponente berücksichtigte direkte Kosten der einzelnen Screeningmaßnahmen, sowie zusätzlicher Untersuchungsmethoden zur endgültigen Diagnosestellung. Der Nutzen wurde in der „Anzahl entdeckter Karzinome“ gemessen.

Ergebnisse

Die Meta-Analyse zeigte, dass sich beim familiären Mammakarzinom einheitlich über alle 17 Studien eine höhere Sens der MRT im Vergleich zur Mammographie ergab. Diese höhere Sens ging nicht zwangsläufig mit einem niedrigeren ppW und damit einem höheren Anteil an falsch-positiven Befunden für die MRT, sowie einer höheren Rate an Biopsien einher. Bei über 50% der Studien zeigte sich ein höherer ppW der MRT. Darüber hinaus lag der npW der MRT einheitlich über dem npW der Mammographie, während die Spez der Mammographie mehrheitlich größer war als die Spez der MRT. Die NNT zeigte im Durchschnitt (Mittelwert=1,90242) eine geringe Anzahl an Patienten, die anstelle der Mammographie mit der MRT gescreent werden müssen, um im Mittel einen Patienten zu heilen. Das RR lag in den Einzelstudien einheitlich < 1, so dass das Risiko des Versagens (Risiko, ein Karzinom nicht zu entdecken) unter der MRT in jeder einzelnen Studie geringer war, als das Risiko des Versagens bei der Mammographie. Der Mantel-Haenszel-Schätzer des RR (0,19005, 95% KI [0,14034; 0,25738]) zeigte, dass über alle Studien hinweg, das Risiko, unter der MRT ein Karzinom nicht zu entdecken, deutlich geringer ist, als unter der Mammographie. Sowohl der Forest-Plot des RR als auch des OR (Mantel-Haenszel-Schätzer des OR=0,08572, 95% KI [0,01981; 0,37088]) belegte, dass die MRT eindeutig das zu bevorzugende diagnostische Verfahren darstellt. Aus dem χ2-Test (α=0,05) ging hervor, dass in der Mehrzahl der Studien (N=11) ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Methoden besteht. Die Cochran-Mantel-Haenszel-Methode (Teststatistik T=184,4713) zeigte, dass über alle Studien (N=17) hinweg auf einen statistisch signifikanten Unterschied (α=0,05) zwischen MRT und Mammographie geschlossen werden kann. In der Früherkennung des familiären Mammakarzinoms stellt demnach die MRT im Vergleich zur Mammographie das leistungsfähigere Verfahren dar. Die Kosten-Effektivitäts-Analyse ergab IKNR von 22.095,15 €/entdecktem Karzinom für „kein Screening vs. Mammographie“, 37.305,35 €/entdecktem Karzinom für „Mammographie vs. MRT“ und 92.504,20 €/entdecktem Karzinom für „MRT vs. Mammographie+MRT“.


Literatur

1.
Jonat W, Maass N. Mammakarzinom – aktuelle Diagnostik und Therapie. Bremen, London, Boston: UNI-MED Verlag AG; 2005.
2.
Schmutzler R, Meindl A. Familiäres Mammakarzinom: Beratung, Gendiagnostik und Betreuung betroffener Familien. In: Kreienberg R, Jonat W, Volm T, Möbus V, Alt D, Hrsg. Management des Mammakarzinoms. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; 2006: 98-109.
3.
Schrading S. Die Leistungsfähigkeit von Mammographie, Sonographie und MR-Mammographie in der Früherkennung von Frauen mit familiärem (hereditärem) Mammakarzinom. o. O.: Diss. der Universität Bonn; 2006.
4.
Krause G. Mutationsanalyse des BRCA1-Gens in 102 deutschen Familien mit Mamma- und/oder Ovarialkarzinomen. o. O.: Diss. der Universität zu Kiel; 2001.
5.
von Minckwitz G. Prävention des Mammakarzinoms – Fakten, Daten und Visionen. Bremen, London, Boston: UNI-MED Verlag AG; 2004.
6.
Møller P, Steel M. Screening, detection and survival patterns of breast and other cancers in high-risk families. In: Morrison PJ, Hodgson SV, Haites NE, Hrsg. Familial Breast Ovarian Cancer. Cambridge: Cambridge University Press; 2002: 204-19.
7.
Kuhl CK. Familiäre Brustkrebserkrankung: klinische Grundlagen und Früherkennung. RöFo 2006; 178 (7): 680-87.
8.
Christ M. Einführung. In: Gerhardus A, Schleberger H, Schlegelberger B, Schwartz FW, Hrsg. BRCA – Erblicher Brust- und Eierstockkrebs. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; 2005: 1-32.
9.
Leach MO et al. Screening with magnetic resonance imaging and mammography of a UK population at high familial risk of breast cancer: a prospective multicentre cohort study (MARIBS). The Lancet 2005; 365 (9.473): 1.769-78.