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Kongress Medizin und Gesellschaft 2007

17. bis 21.09.2007, Augsburg

Explizite und implizite Prioritätensetzungen im Verfahren des Gemeinsamen Bundesausschusses bei der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Meeting Abstract

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  • Mechtild Schmedders - Gemeinsamer Bundesausschuss, Siegburg

Kongress Medizin und Gesellschaft 2007. Augsburg, 17.-21.09.2007. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2007. Doc07gmds358

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2007/07gmds358.shtml

Veröffentlicht: 6. September 2007

© 2007 Schmedders.
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Gliederung

Text

Die Diskussion einer kriteriengeleiteten expliziten Prioritätensetzung im Gesundheitswesen gewinnt zunehmend an Bedeutung. Unter Priorisierung kann die Vorrangigkeit von bestimmten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Indikationen oder Patientengruppen vor anderen verstanden werden. Ihr Gegenteil ist die Posteriorisierung. Gesundheitspolitischen Entscheidungen liegen jedoch häufig eher implizite Prioritätensetzungen zu Grunde.

Welche Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland erbracht werden dürfen und welche nicht, regelt zu einem großen Teil der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) gemäß dem Sozialgesetzbuch V (SGB V). Dazu gehört u. a. die Überprüfung des Nutzens, der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß §§ 135 und 137c SGB V. Auf der Grundlage umfassender methodischer Bewertungen trifft der G-BA schließlich seine Entscheidungen. Der Frage, welche leistungsrechtlich relevanten Prioritäten im Zuge der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch den G-BA gesetzt werden, soll in diesem Beitrag nachgegangen werden. Zur Beantwortung der aufgeworfenen Frage wird zunächst das Bewertungsverfahren gem. §§ 135 und 137c SGB V beschrieben. Darauf aufbauend werden ausgewählte Priorisierungsentscheidungen erläutert.

Die Analyse verdeutlicht, dass schon das Gesetz – mit dem Erlaubnisvorbehalt im ambulanten (§ 135 SGB V) und dem Verbotsvorbehalt im stationären Bereich (§ 137c SGB V) – eine sektorbezogene Priorisierung vorgibt. Ein auf dieser Gesetzesgrundlage gestellter Antrag auf Beratung einer Untersuchungs- und Behandlungsmethode greift ein Verfahren aus der Menge der theoretisch möglichen zu überprüfenden Leistungen heraus und priorisiert bzw. posteriorisiert es daher. Der folgende Bewertungsprozess kennt unterschiedliche Prioritätensetzungen: Die Verfahrensordnung des G-BA sieht explizite Priorisierungsentscheidungen über Methoden und Indikationen vor. Hinzu kommen arbeitsökonomisch bedingte Priorisierungen bzw. Posteriorisierungen. Die Bewertungsprozesse enden schließlich mit der Beschlussfassung über Methoden, die zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden sollen oder nicht. Der G-BA kann – bei entsprechender Evidenzlage – differenzierte Beschlüsse fassen, in denen Patienten mit bestimmten Subindikationen bevorzugt werden. Der Beitrag verdeutlicht, dass die Analyse bestehender Priorisierungen im Gesundheitswesen wichtige Hinweise für die Diskussion kriteriengeleiteter Prioritätensetzungen gibt.