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Kongress Medizin und Gesellschaft 2007

17. bis 21.09.2007, Augsburg

Schätzung von versichertenbezogenen Ausgaben in der hausärztlichen Versorgung

Meeting Abstract

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  • Hendrik Dräther - Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Bonn
  • Antje Schwinger - AOK Bundesverband, Bonn

Kongress Medizin und Gesellschaft 2007. Augsburg, 17.-21.09.2007. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2007. Doc07gmds071

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2007/07gmds071.shtml

Veröffentlicht: 6. September 2007

© 2007 Dräther et al.
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Gliederung

Text

Fragestellung/Hintergrund: In der vertragsärztlichen Versorgung gewinnen morbiditätsadjustierende Methoden zunehmend an Bedeutung. Sie sollen zur Fortschreibung der Finanzierung der Kassenärztlichen Vereinigungen durch die gesetzlichen Krankenkassen eingesetzt werden (§§ 87 ff. SGB V). Die Morbidität und die damit zu verbindenden Leistungsausgaben sollen auf Basis von Behandlungsdiagnosen (§ 295 SGB V) und eines Versichertenklassifikationssystems (VKS) zugewiesen werden. Damit wird in Deutschland Neuland betreten, da bisher weder die vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen noch ein VKS für derartige Zwecke verwendet wurden und hierzu nur wenige empirische Untersuchungen vorliegen.

Zur Frage steht, inwieweit die Datengrundlage und das vom Bewertungsausschuss ausgewählte VKS geeignet sind, die behandlungs- und vergütungsrelevante Morbidität abzubilden. Hier werden verschiedene Methoden zur Schätzung der von Hausärzten angeforderten Leistungen untersucht, welche zu großen Teilen pauschaliert vergütet werden. Im Fokus steht dabei, ob Methoden, die über ein VKS im besonderen die Art der Erkrankung gewichten, zu besseren Schätzergebnissen führen als Methoden, die weniger qualitativ sind.

Daten/Methoden: Die Untersuchungen basieren auf einer Stichprobe von Abrechnungsdaten des Jahres 2004 von ca. 1 Mio. Versicherten mehrerer gesetzlicher Krankenkassen bei ca. 1.000 Hausärzten. Zum Schätzen der versichertenbezogenen Leistungsausgaben im hausärztlichen Bereich werden verschiedene Regressionsrechnungen u.a. auf Basis von Behandlungsdiagnosen und dem HCC-Klassifikationssystem von DxCG durchgeführt.

Ergebnisse: Für das Schätzen von versichertenbezogenen Ausgaben der hausärztlichen Versorgung eignen sich – gemessen am R2 – verschiedene Methoden. Die besten Schätzergebnisse werden mit den Informationen Alter, Geschlecht und Anzahl der Diagnosen je Versicherten erzielt.

Diskussion: Während die versichertenbezogenen Gesamtausgaben der vertragsärztlichen Versorgung sehr gut auf Basis von Behandlungsdiagnosen und einem VKS geschätzt werden können, wird die in relativ großem Umfang pauschal vergütete hausärztliche Versorgung über die Art der Erkrankungen nicht signifikant besser erklärt als über die Anzahl der dokumentierten Behandlungsdiagnosen. Es stellt sich damit u.a. die Frage, ob und inwieweit Behandlungsdiagnosen im hausärztlichen Bereich überhaupt einen unterschiedlichen bzw. „morbiditätsbedingten“ Leistungsbedarf abbilden können.