gms | German Medical Science

50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds)
12. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie (dae)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie

12. bis 15.09.2005, Freiburg im Breisgau

Exemplarische Prozessbrüche im Krankenhaus - Juristische Folgen und resultierende Dokumentations und Kommunikations-Anforderungen

Meeting Abstract

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  • Andreas Goldschmidt - Universität Trier, Trier
  • K. Bernsmann - Universität Bochum, Bochum
  • R.I. Ernestus - Universität Köln, Köln

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie. 50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds), 12. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie. Freiburg im Breisgau, 12.-15.09.2005. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2005. Doc05gmds623

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2005/05gmds483.shtml

Veröffentlicht: 8. September 2005

© 2005 Goldschmidt et al.
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Gliederung

Text

Einleitung und Fragestellung

Besondere Herausforderungen ergeben sich für das Gesundheitswesen durch vielfältige Reformen und zunehmende Haftungsangelegenheiten. Vor allem die stationsersetzenden Maßnahmen (SEM), die integrierte Versorgung (IV), die Chroniker-Programme (Disease Management Programme, DMP) und die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) / Telemedizin erhöhen die Organisations- und Versorgungsanforderungen im Krankenhaus. Diese ergeben sich auch durch folgende Veränderungen: Innerhalb der letzten 35 Jahre wurden etwa 1/3 der Krankenhausbetten abgebaut. Gleichzeitig hat sich die Anzahl der Behandlungsfälle nahezu verdoppelt. Die relative Bettenauslastung selbst blieb aber in etwa gleich, da die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus nahezu linear von Jahr zu Jahr abgesenkt wurde, und zwar innerhalb von 35 Jahren auf ein Drittel bzw. von gut 3 Wochen auf ca. 1 Woche. Dabei blieb die Personaldecke aber im Wesentlichen unverändert. Innerhalb von nur 6 Jahren stieg daher die Anzahl der Fälle pro Pflegekraft im Krankenhaus um durchschnittlich 10% (1993-1999). Aus Sicht von Ärzten und Pflegekräften wird das Ergebnis häufig als "Massenabfertigung" der Patienten empfunden, da kaum noch Zeit für eine persönliche Zuwendung und eine qualitätsgesicherte umfassende Behandlung vorhanden sei. Durch die DRGs (Diagnosis Related Groups) als pauschalierendes Entgeltsystem und vielerlei - vor allem auch forensisch bedingte - Dokumentationsmaßnahmen ist gleichzeitig die bürokratische Belastung für die Betroffenen in einem nur schwer erträglichen Maß angestiegen. Allerdings muss konstatiert werden, dass dies in allen europäischen und angloamerikanischen Ländern in mehr oder minder starker Form zu beobachten ist, da die finanziellen Ressourcen, die demographische Entwicklung und die Situation aufgrund des globalisierten Arbeitsmarktes scheinbar wenig Alternativen zulassen.

Material und Methoden

EINNAHMEN, AUSGABEN, PROZESSE: Die EINNAHMEN-Situation in toto lässt sich volkswirtschaftlich und sarkastisch betrachtet z.B. durch die Schließung ausgewählter Krankenhäuser für die verbleibenden Einrichtungen passager verbessern, was aber vor allem durch die stationsersetzenden Maßnahmen (SEM), die integrierte Versorgung (IV) und weitere geplante Maßnahmen wieder relativiert wird. Auch der seit Jahren relativ konstante Anteil an Privatpatienten mit deren Versicherern kann kaum noch über das gegenwärtige Maß hinaus als Ausgleich für entstehende Defizite dienen. Und bei den darüber hinaus nicht erstattungsfähigen medizinischen Dienstleistungsangeboten sollte die Grenze der Seriosität nicht verlassen werden. Die AUSGABEN-Situation ist trotz Privatisierung, Fusionierung, weiteren Personalabbau, Ausstieg aus öffentlichen Tarifwerken, Nottarife und optimierten Einkauf irgendwann nicht weiter begrenzbar, ohne das Unternehmen Krankenhaus in seiner Betriebsfähigkeit zu gefährden. Viele Krankenhäuser arbeiten daher verstärkt an einer Optimierung ihrer internen PROZESSE und an den Abläufen im Rahmen der integrierten Versorgung für eine bessere Verzahnung bzw. Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Vertragsärzten. Für Medizinische Versorgungszentren (MVZ) ist eine solche Optimierung des reibungslosen Betriebes unverzichtbar. Schon bei der Vertragsgestaltung für die integrierte Versorgung und für Medizinische Versorgungszentren sollte dies berücksichtigt werden.

NOTFALL- und HAFTUNGSPROBLEMATIK: Es lässt sich aufgrund der finanziellen und personellen Engpässe eine Häufung von Klagen gegen Krankenhäuser beobachten. In einem konkret zu behandelnden Fall [1], [2] wurde ein Notfallpatient aus Sicht des Gerichts zwischen zwei Kliniken in fahrlässiger Weise hin- und hergeschoben und es kam zur Verurteilung der beteiligten Ärzte bzw. Versorgungseinrichtungen. Diese Situation dürfte sich auch durch die Zunahme der integrierten Versorgungsformen nicht wirklich verändern, d.h. im Zusammenhang mit der gemeinsamen (noch mehr verkürzten) stationären Behandlung sowie ambulanten Weiterbehandlung akuter Fälle. Der ökonomische Druck könnte zur verfrühten Entlassung von Patienten aus dem Krankenhaus führen, umgekehrt könnten "teure" und komplizierte gemeinsame Fälle aus wirtschaftlichen und/oder rechtlichen Gründen von den niedergelassenen Vertragsärzten im Sinne eines Drehtüreneffektes zu schnell wieder in das Krankenhaus zurück überwiesen werden. Die zu erwartenden Streit- bzw. Haftungsfälle dürften daher der eigentliche Prüfstein für die integrierte Versorgung werden, da sich auch mit den ausgefeiltesten Verträgen und Versicherungen nicht alle Risiken vermeiden lassen.

Ergebnisse

SCHWACHSTELLEN im Krankenhaus: Einige typische Schwachstellen im Krankenhaus gewinnen durch Zeitdruck und Geldmangel ebenfalls an Schärfe. Da ist zum einen die Hygiene zu nennen, beispielsweise das Tragen steriler Kleidung außerhalb der OP-Schleusen, wenn scheinbar keine Zeit für das umständliche Umziehen "nur" für den Transport von Instrumenten oder Patienten bleibt. Auch der für die Medizin nicht untypisch hierarchische und zuweilen harsche Umgangston wird verschärft, sodass zwar noch unidirektionale Anweisungen von Chef zu Mitarbeiter erfolgen mögen, aber das gemeinsame Gespräch, eben die Kommunikation, und dabei vor allem das Zuhören auf der Strecke bleiben könnte. Mit eventuell verheerenden Folgen für die Ablauf- und Ergebnisqualität, denn es besteht die Gefahr fehlender, fehlerhafter, zeitlich irreführender, voreiliger oder verspäteter Informationen. Da sich Ärzte und Pflegekräfte zunehmend mit kaufmännischen Fragen sowie Krankenkassen - und dadurch mit in aller Regel ungewohnten Gesprächsthemen - auseinander setzen müssen, wachsen die möglichen Missverständnisse mit der Anzahl dieser Kommunikationspartner.

Diskussion

LÖSUNGSANSÄTZE: Eine optimale Notfall-Beurteilung und -Behandlung bedeutet aus externer gutachterlicher Sicht, dass unter Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten das best „Mögliche“ oder „Machbare“ getan wurde. Dazu müssen die notwendigen Voraussetzungen geschaffen werden, die vor allem 5 Bereiche betreffen: (1) Logik und Logistik (Meldewesen, Transport, Versorgung), (2) Informations- und Dokumentationsmanagement (Sprache, Befunde, Bilder / Telematik), (3) Ressourcen/Notfallressourcen (Personal, Material, Räumlichkeiten), (4) Zentren und Spezialisierung sowie (5) Krankenhausbau und -instandhaltung. Zur Steigerung der Produktivität gehört des Weiteren eine ständige Anpassung der Organisation. Hier ist vor allem zu nennen: (1) Arbeitsteilung / Vernetzung, (2) tatsächliche Kenntnis der eigenen Prozesse, (3) Pragmatismus bzw. das richtige Augenmaß statt Perfektionismus und (4) Qualitätsmanagement (QM) als gemeinsame Klammer und Fundament. Informations- und Gesundheitsmanagement können als ein gemeinsamer Hebel betrachtet werden, um die Qualität von Diagnose und Therapie im Rahmen der stationären und integriert ambulanten Krankenversorgung sicherzustellen. Medizinische Statistik und Informatik sowie die Wirtschaftswissenschaften liefern dafür die methodischen Grundlagen. Aber auch die Politik bei uns sowie in ganz Europa ist weiterhin gefordert, die Rahmenbedingungen im Kontext der Demografie und der Folgen des Globalismus im Interesse des sozialen Friedens und einer menschenwürdig optimalen Patientenbehandlung zu verbessern. Das Gesundheitssystem der Zukunft erfordert daher weniger Einschnitte und viel mehr Intelligenz als bisher.


Literatur

1.
Bernsmann K: Strafrechtliche Relevanz von Versorgungsengpässen. Plenarsitzung Organisationsverantwortung in der Neurochirurgie. 55. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie, Köln, 26.4.2004: PS 1.02.
2.
Goldschmidt AJW: Organisationsdefizite und Versorgungsengpässe im Krankenhaus: Lösungsansätze aus dem Qualitätsmanagement. 55. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie, Köln, 26.4.2004: PS 1.03.