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Wegen der zunehmenden Spezialisierung und kooperativen Versorgung im Gesundheitswesen wird mit der Gesetzgebung zur sogenannten ‚Integrierten Versorgung’ eine stärkere Verzahnung von ambulanter und stationärer Behandlung angestrebt. Diese soll zu einer effizienten und damit qualitativ hochwertigen und kostengünstigen Versorgung beitragen. Ein gängiges Instrument zur Unterstützung der Kommunikation zwischen beteiligten Partnern ist der Arztbrief [Ref. 1]. Betrachtet man den Prozess der Verordnung von Medikamenten, so wird vielfach von Problemen berichtet, da sich das Medikamentenspektrum zwischen niedergelassenen Ärzten und Kliniken erheblich unterscheidet [Ref. 2], [Ref. 3]. Daher fordert die Gesetzgebung in §115c, SGB V, 4. Kapitel das Krankenhaus habe „dem weiterbehandelnden Vertragsarzt die Therapievorschläge unter Verwendung der Wirkstoffbezeichnungen mitzuteilen. Falls preisgünstigere Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung verfügbar sind, ist mindestens ein preisgünstigerer Therapievorschlag anzugeben“.

Im Universitätsklinikum Heidelberg stehen einem behandelnden Arzt zur Unterstützung einer Verordnung in dem elektronischen Arzneimittel-Informations-Dienst (AiDKlinik) die Inhalte des Hauskatalogs ebenso zur Verfügung wie die aktuell in Deutschland zugelassenen Präparate [Ref. 4]. Ziel ist es, AiDKlinik mit dem Patienten-Managementsystem zu integrieren und eine gesetzeskonforme Verordnung von Medikamenten in Arztbriefen zu unterstützen.

Verordnungsplattformen finden zurzeit unter dem Stichwort „computerized physician order entry“ (CPOE, [Ref. 5], [Ref. 6]) vor allem in Bezug auf die Sicherheit von Medikationsverordnungen [Ref. 7], [Ref. 8] starke Beachtung. Zur Spezifikation der Anforderungen an eine Verordnungsplattform für das Universitätsklinikum Heidelberg waren eine Analyse der Prozesse innerhalb der verschiedenen Kliniken sowie der Probleme niedergelassener Ärzte mit den Verordnungen notwendig. Dies erfolgte im Rahmen des Praktikums „Informationssysteme des Gesundheitswesens“ [Ref. 9] im Studiengang Medizinische Informatik der Universität Heidelberg/Fachhochschule Heilbronn und wurde im WS 2004/05 mit folgenden Zielen durchgeführt:

Ziel 1: Arztbriefanalyse
- Ziel 1.1: Ermittlung des Ist-Zustandes der Medikationsangaben in Entlassbriefen
- Ziel 1.2: Ermittlung des Arbeitsablaufes und der beteiligten Personen bei der Formulierung der Medikation in den Arztbriefen

Ziel 2: Ermittlung möglicher Probleme für niedergelassene Ärzte durch die Entlassmedikation in den Arztbriefen

Ziel 3: Ermittlung von Verbesserungsmöglichkeiten und Anforderungen an die Verordnungsplattform aus den Ergebnissen zu Ziel 1 und 2.

Bezüglich Ziel 1.1 wurde eine repräsentative Stichprobe von 1800 Arztbriefen aus allen bettenführenden Abteilungen im Monat September 2004 gezogen. Der Anteil der untersuchten Entlassbriefe pro Abteilung entsprach dem jeweiligen Anteil an hospitalisierten Fällen des Gesamtklinikums.

Bezüglich Ziel 1.2 wurden standardisierte Interviews mit Vertretern der erweiterten Arzneimittelkommission (EAMK) des Universitätsklinikums Heidelberg durchgeführt und ausgewertet. Diese setzt sich aus Vertretern aller Kliniken zusammen und befasst sich mit allen Aspekten des Einsatzes von Arzneimitteln im Klinikum.

Bezüglich Ziel 2 wurden Fokusgruppen durchgeführt.

Von den untersuchten 1800 Arztbriefen enthielten 1205 (= 66%) Medikationsangaben, 188 (15,6%) davon führten für jedes verordnete Medikament die Wirkstoffbezeichnung. Dieser Anteil variiert innerhalb der betrachteten Abteilungen zwischen 3% und 46%. Insgesamt enthielten die 1205 Arztbriefe mit Medikationsangaben 5792 Medikamentenverordnungen, was einem Durchschnitt von 4,7 Medikamenten pro Arztbrief entspricht. Davon wurde für 313 Medikamente (5,4%) ausschließlich die Wirkstoffbezeichnung angegeben. 975 (= 16,8%) bezeichneten sowohl einen Wirkstoff als auch einen Handelsnamen.

Der Prozess der Arztbrieferstellung erfolgt in den meisten Abteilungen durch ein Diktat der Assistenzärzte, die Übergabe an eine Schreibkraft und einen Korrekturzyklus, an dem in der Regel Assistenz-, Ober- und Chefärzte beteiligt sind. Dabei erfolgt das Diktat nach Angabe der interviewten Vertreter zeitnah zur Entlassung, in 3 von 12 befragten Kliniken sogar bereits am Vorabend. Zur Unterstützung der Arztbrieferstellung wurde die Verwendung der folgenden Hilfsmittel angegeben: Übernahme von Patienten- und Falldaten aus dem klinischen Dokumentationssystem (ISH*med, 52,9% der Kliniken), Textbausteine (45,5%) und Musterbriefe für häufige Krankheiten (21,6%). Nach Aussage der Vertreter von 10 Kliniken (83%) wird bei den Arztbriefen ihrer Klinik die Wirkstoffbezeichnung bei der Medikation angegeben. Als Informationsquellen zur Formulierung der Entlassmedikation in den Arztbriefen werden am häufigsten AiDKlinik und Rote Liste angegeben. Nur vereinzelt wurden Kollegen, Literatur, Internet, Leitlinien und die Hausliste genannt.

Die Auswertung der Fokusgruppe ergab, dass niedergelassene Ärzte die Umstellung der Medikation in den Kliniken als relevantes Problem betrachten. Wesentlich ist die Überschreitung des Budgets durch unterschiedliche Arzneimittelspektren. Zur Lösung könnte aus ihrer Sicht beitragen, dass für alle Medikamente die Wirkstoffbezeichnung genannt wird, der Arztbrief schneller vorliegt oder der vorläufige, dem Patienten mitgegebene Arztbrief eine höhere Qualität aufweist.

Das Verordnen von Inhaltsstoffen entspricht nicht dem ärztlichen Alltag. In den meisten Fällen werden Medikamente unter ihrem Handelsnamen verordnet. Durch Festlegen einer Hausliste wird häufig angestrebt, dass unter anderem aus logistischen und Kostengründen ganz bestimmte Fertigarzneimittel verschrieben werden. Die Ergebnisse zeigen auf, wie schwierig es ist, selbst bei einem flächendeckend verfügbaren Arzneimittelinformationssystem, das Handelsnamen und Wirkstoffe abbildet, die gesetzlich gefordete Verordnung von Wirkstoffen umzusetzen. Dies lässt vermuten, dass der Prozess der Arztbriefschreibung nicht optimal mit den entsprechenden Wissensbasen des AiDKlinik integriert ist.

Neben diesen Anforderungen sollte eine Verordnungsplattform auch stärker die Vormedikation berücksichtigen, mit der der Patient zur stationären Behandlung kommt. Das Verschreiben unterschiedlicher Arzneimittel kann Compliance und Handhabung durch den Patienten, sowie Wirksamkeit und Verträglichkeit einschränken, und vermeidbare Kosten verursachen. Die Berücksichtigung der Medikation vor der stationären Aufnahme in der Entlassmedikation ist komplex, da eine strukturierte Arzneimittel-Anamnese sowie eine Feststellung der Äquivalenz zweier Präparate möglich sein sollte. Hierfür fehlt zurzeit sowohl eine Krankenakte mit elektronischer Präparateidentifikation als auch eine Datenbank, welche die gesetzlich geforderten Präparate mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung enthält.

Die meisten beobachteten Schwächen könnten durch eine rechnerunterstützte Verordnungsplattform verringert oder behoben werden. Dadurch ließe sich nicht nur der Prozess der Medikationsverordnung am Klinikum effizienter gestalten, sondern es könnte auch die Umsetzung von Therapien an den Schnittstellen von stationärer und ambulanter Versorgung rationaler und rationeller erfolgen.