gms | German Medical Science

50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds)
12. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie (dae)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie

12. bis 15.09.2005, Freiburg im Breisgau

IT-gestützte integrierte Versorgung am Beispiel des Projektes Mamma@kte.nrw

Meeting Abstract

  • Mandy Eckenbach - Fachhochschule Dortmund, Dortmund
  • H. Plagge - Fachhochschule Dortmund, Dortmund
  • P. Haas - Fachhochschule Dortmund, Dortmund
  • W. Schiprowski - Fachhochschule Dortmund, Dortmund

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie. 50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds), 12. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie. Freiburg im Breisgau, 12.-15.09.2005. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2005. Doc05gmds411

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2005/05gmds369.shtml

Veröffentlicht: 8. September 2005

© 2005 Eckenbach et al.
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Gliederung

Text

Einleitung

Über mehrere Jahre hinweg sind Vereinbarungen und Standards für die Kommunikation zwischen Informationssystemen des deutschen Gesundheitswesens in der ambulanten und stationären Versorgung unabhängig voneinander entwickelt worden. Während sich im stationären Bereich HL7 (Health Level Seven) [1] durchsetzte, etablierten sich im ambulanten Bereich zeitgleich eine Reihe definierter Austauschformate für die Kommunikation zwischen den Praxisverwaltungssystemen untereinander bzw. zwischen Praxisverwaltungssystemen und der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) – die so genannten xDT-Standards (x-Datenträger).

Um der Forderung der Politik nach Einführung der integrierten Versorgung (IGV) in das medizinische Gesundheitswesen nachzukommen [2], ist jedoch eine Versorgungssektor-übergreifende Kommunikation bzw. Interoperabilität notwendig, was eine Adaption vorhandener Datenaustauschformate bzw. eine von allen Sektoren konsentierte Datenarchitektur für den Informationsaustausch erforderlich macht. Im Rahmen des SCIPHOX-Projektes (Standardized Communication between Information Systems in Physician Offices and Hospitals using XML) [3] sind die inhaltlichen Anforderungen einer Kommunikation zwischen den ambulanten und stationären Versorgungseinrichtungen unter Berücksichtigung der bisherigen Erfahrungen mit HL7 und xDT analysiert und in die Clinical Document Architecture (CDA) [4] migriert worden.

Projektumfang und Pilotregionen

Das Modellprojekt Mamma@kte.nrw [5] hat als Teil der Landesinitiative eHealth.nrw das Ziel, die einrichtungsübergreifende elektronische Dokumentation und Kommunikation zur Verbesserung der Behandlung von Patientinnen mit Verdacht auf Brustkrebs zu implementieren. Aufgrund des komplexen Behandlungsprozesses mit einer Vielzahl von beteiligten Institutionen und Handlungsträgern unterschiedlichster Fachdisziplinen sowie Zugehörigkeiten zu den Versorgungssektoren und nicht zuletzt aufgrund des enormen öffentlichen Interesses („bei jeder 10. Frau wird im Laufe ihres Lebens ein bösartiger Brusttumor diagnostiziert“ [6]) ist dieses Krankheitsbild besonders für die beispielhafte und vorbildliche Abbildung einer integrierten Versorgung geeignet.

Zu Projektbeginn wurden die zwei Pilotregionen Essen und Düsseldorf ausgewählt. Speziell in der Stadt Essen zählen fünf gynäkologische Facharztpraxen, eine radiologische Gemeinschaftspraxis und drei Krankenhäuser zu den Projektteilnehmern. Allein daraus ergab sich eine Integration von drei Praxisverwaltungssystemen (PVS) verschiedener Hersteller, einem Radiologieinformationssystem (RIS) und drei Krankenhausinformationssystemen (KIS) mit jeweils einem entsprechenden Subsystem für die klinische Tumordokumentation.

Material und Methoden

Als wesentlichste Integrationskomponente war die Aktenlösung des Fraunhofer Institutes St. Ingbert „PaDok“ – von der KV Nordrhein als System D2D (Doctor to Doctor) [7] vermarktet – sowie zur Kommunikation das vom VDAP entwickelte technische Kommunikationsverfahren VCS (VDAP Communication Standard) [8] geplant. „Das Konzept von PaDok basiert auf dem Bereitstellen von Daten auf einem gemeinsamen Server und dem Weiterleiten dieser Daten an einen autorisierten Empfänger.“ [9] Unter der Verwendung von Smardcards - einer persönlichen Arztkarte und einer Institutionskarte zur Signatur und Verschlüsselung - wird VCS für den wechselseitigen Informationsaustausch zwischen den am häufigsten installierten Arztpraxissystemen eingesetzt.

Daraus ergab sich als besondere Problemstellung die Interoperabilität zwischen den bisher konkurrierenden technischen Lösungen VCS und D2D.

Die Tatsache, dass eine ganze Reihe von Informationssystemen der am Projekt teilnehmenden Einrichtungen – so die Systeme aller Krankenhäuser sowie das Radiologiesystem – nicht über entsprechende Schnittstellen, weder für die VCS- noch für die D2D-Kommunikation verfügten, bedingte die Entwicklung einer eigenen technischen Lösung der Fachhochschule Dortmund - den Health Telematic Broker (HTB). Der HTB, als Server- (Message Handling Manager) und Client-Lösung (Message Office Box) bietet unabhängig vom Informationssystem eine Telematikplattform über die gängigen Kommunikationsverfahren und ist sektorunspezifisch einsetzbar.

Vor dem in der Einleitung geschilderten Hintergrund wurden im Modellprojekt Mamma@kte.nrw die in die zentrale Mamma-Akte einzustellenden Dokumente – aber auch Dokumente zur Kommunikation zwischen den Einrichtungen – als CDA-Dokumente definiert. Zu unterscheiden sind dabei die sogenannten Schemadokumente, die Teilausschnitte aus dem Gesamtschema der gemeinsamen elektronischen Tumordokumentation darstellen und Versorgungsdokumente, für die u.a. die gerichtete und ungerichtete Arzt-zu-Arzt Kommunikation definiert und implementiert wurde. Basis der Schemadokumente bildet das von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein (KVNo) zusammen mit einem Industriepartner entwickelte Datenschema zur Tumordokumentation des Mammakarzinoms [10]. Auf der sicheren Server-Lösung der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein D2D werden Patientenakten als Summe der eingestellten Schema- und Versorgungsdokumente signiert und verschlüsselt gespeichert und können von den Mitbehandlern – i.d.S. den berechtigten Teilnehmern – abgerufen werden.

Ergebnisse und Diskussion

Im Projekt hat sich gezeigt, dass XML bzw. CDA für den sektorübergreifenden Austausch von Informationen zwischen den unterschiedlichen IT-Systemen im Gesundheitswesen, das Management medizinischer Informationen durch das Erzeugen von Dokumenten, die Speicherung und Verwaltung der Informationen sowie ihre Visualisierung und Extrahierung, aber auch die dokumenten-zentrierte Sicht der Health Professionals einen effektiven Lösungsansatz darstellt.

Entlang eines definierten Behandlungspfades für Brustkrebspatientinnen unterstützt CDA im Modellprojekt Mamma@kte.nrw die direkte Kommunikation zwischen den unterschiedlichen IT-Systemen im Gesundheitswesen einerseits und die Zusammenarbeit mehrerer Health Professionals über eine gemeinsame persistente Patientenakte andererseits. Hierzu werden die medizinischen Behandlungsdaten (z.B. Prozeduren, Befunde und Diagnosen) lokal in definierte CDA-Dokumente umgewandelt. Ihre formalisierten und strukturierten Inhalte können sowohl in den Systemen der einzelnen Gesundheitsversorgungseinrichtungen (KIS, RIS, PVS), als auch in die Mamma-Akte des zentralen PaDok-Servers gespeichert und verwaltet, sowie visualisiert werden. Zugehörige Informationen des Headers und des Bodys werden dabei extrahiert und in die lokale Datenhaltung importiert.

In CDA sind bisher der Header-Teil eines klinischen Dokuments mit Informationen zum Dokumentenmanagement und ein rein text-strukturierter Body-Teil spezifiziert, was insgesamt als Level 1 der Spezifikation bezeichnet wird. Für das Modellprojekt der Fachhochschule Dortmund erforderte die fehlende klinische Semantik im Standard die Realisierung SCIPHOX-basierter XML-Anwendungen, wie die D2D-Mamma-Akte und der elektronische Arztbrief [11].

Mit dem Einsatz eines VCS/D2D-interoperablen Servers im Rechenzentrum der KVNo kann erst ab Oktober 2005 gerechnet werden. Deswegen sind bisherige praktische Erfahrungen mit D2D beschränkt auf Testdurchläufe im EHPEC [5]. Das EHPEC der Fachhochschule Dortmund dient im Projekt ausführlichen Kommunikationstests mit den verwendeten Technologien. Dabei gewonnene Erfahrungen werden stets eruiert, dokumentiert und an die verantwortlichen Stellen weitergegeben, um den Ärzten einen stabilen Betrieb zu gewährleisten. Die Bedienung der zentralen Akte in D2D zum Einstellen und Auslesen von Dokumenten aus der zentralen Akte ist aufwendig, was u.a. mit den hohen Sicherheitsanforderungen - Daten auf dem Server dürfen nur verschlüsselt vorliegen - erklärt werden kann.

Nicht alle heute existierende Praxisverwaltungssysteme sind VCS-fähig, da die Systemhersteller kein Interesse an der Erprobung und Entwicklung dieser Verfahrenstechnik haben oder dessen Etablierung abwarten wollen. Dieser Umstand sowie der Austritt der DOCexpert Gruppe und der MCS AG aus dem VDAP führten zu einer Reduzierung der Projektteilnehmer aus dem niedergelassenen Bereich.

Die Bereitschaft in die Telekommunikations-Aufrüstung zu investieren, Mehrarbeit zu leisten - im Gegensatz zur elektronischen Verschlüsselung und Signatur nimmt das händische Abzeichnen eines Papiers mehr Zeit in Anspruch - oder auf VCS-fähige Praxisverwaltungssysteme umzustellen, lässt keinen Zweifel an die hohe Motivation der niedergelassenen Ärzte in Bezug auf die Mitwirkung an IGV-Projekten. Auch im stationären Bereich ist das Engagement der Ärzte hoch. Durch bestehende Vorbehalte der Krankenhäuser gegenüber einer Kommunikation nach Extern, sind die KIS-Systeme nicht auf eine Vernetzung mit dem ambulanten Bereich vorbereitet. Die Offenheit und Diskussionsbereitschaft gegenüber neuen Lösungsansätzen, wie der HTB tragen aber zu einer Aufhebung dieser Sicherheitsbedenken bei.


Literatur

1.
Institut für Medizinische Statistik, Informatik und Epidemiologie (IMSIE), http://www.hl7.de/, (letzter Stand:13.04.2005)
2.
Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, SGB V (14.11.2003)
3.
Arbeitsgemeinschaft SCIPHOX GbR mbH c/o DIMDI, http://www.sciphox.de/, (letzter Stand:13.04.2005)
4.
Heitmann K.U., Universität zu Köln, CDA und SCIPHOX, http://www.hl7.de/veranstaltungen/kongress/xmlworkshop062002/Heitmann.PDF, (24. -25. 06.2002)
5.
Projekt: Einführung der Mamma@kte.nrw, http://www.inf.fh-dortmund.de, (letzter Stand:13.04.2005)
6.
Akademisches Lehrhaus der Universitäten Frankfurt/Main und Heidelberg-Mannheim, Klinikum Darmstadt, Mammakarzinom, http://www.klinikum-darmstadt.de/inst/gyn/mammakarzinom.htm (letzter Stand: 04.04.2005)
7.
D2D - Die Telematik Initiative der KV-Nordrhein Düsseldorf http://www.kvno.de/mitglieder/d2d/index.html, (letzter Stand: 13.04.2005)
8.
Verband Deutscher Arztpraxis-Softwarehersteller e.V. (VDAP), http://www.vdap.de/html/vcs/vcs.html, (letzter Stand:13.04.2005)
9.
B. Bresser, Fraunhofer Institut für Biomedizinische Technik http://www.ibmt.fraunhofer.de/Produktblaetter/MT_padokdoku_de.pdf (2000)
10.
Datenschema D2D-Mamma-Akte KVNo in Zusammenarbeit mit WBC und asthenis GmbH Version 5.0 http://www.kvno.de/importiert/mammaakte.pdf (08.10.04)
11.
Marschall H.J., KVNo, eArztbrief , http://www.kvno.de/mitglieder/d2d/xml_anwen.html (letzter Stand: 04.03.2003)