gms | German Medical Science

Das Sozialministerium des Landes Baden-Württemberg hatte in 2001 die Förderung von Teleradiologie-Projekten aus Mitteln der Zukunftsoffensive III ausgeschrieben. Folgende Schwerpunkte waren adressiert:

• Teleradiologische Vernetzung von Schlaganfallstationen (Stroke Units) mit Schlaganfallzentren und Neurochirurgien (Projekt A)
• Teleradiologische Vernetzung von Unfallchirurgien mit den Neurochirurgischen Zentren (Projekt B)

Zusammen mit den Helios Kliniken Breisach und Müllheim, den Kliniken des Landkreises Lörrach GmbH, dem Kreiskrankenhaus Emmendingen, dem Klinikum Lahr und dem Krankenhaus-Spitalfond Waldshut-Tiengen hat das Universitätsklinikum Freiburg einen Projektantrag gestellt. Ende 2002 ist das Projekt als förderungswürdig angenommen worden.

Die Idee bei unserem Projektansatz war, die Umsetzung in einer technischen Architektur zu erreichen, die -- einem Baukastensystem ähnlich -- auf etablierte Internet-Standards für die Kommunikation und Sicherheit setzt. Damit soll ein Meilenstein in Richtung einer offenen Telemedizin Plattform gesetzt und ein zukunftsfähiger Ansatz gewählt werden.

Eine Systemintegration ist auf Basis von Standardschnittstellen (auf Kommunikations-, Präsentations- und Anwendungsebene) erwünscht. Die Systemarchitektur muss einen modularen Aufbau aufweisen, der es ermöglicht, erweiterte Funktionalität aufsetzen zu können und zugleich abwärtskompatibel zu bereits eingerichteter Funktionalität zu sein. Unsere Konzeption ist offen angelegt für verschiedene Kommunikationsdienste und Sicherheitsimplementierungen und damit auch relativ flexibel und offen dafür, verschiedene, insbesondere in den Häusern bereits vorhandene DICOM Clients, unterstützen zu können. Die Mindestanforderung ist die Erfüllung des DICOM 3.0 Standards [Ref. 1].

Folgende Kommunikationsdienste, flankiert mit entsprechenden Sicherheitsdiensten, werden unterstützt:

• DICOM Kommunikation via VPN (Internet / ISDN)
• DICOM E-Mail (nach Supplement 54) [Ref. 2] in Verbindung mit GnuPG
• Sicherer Web-Access

Zur Wahrung des Persönlichkeitsschutzes und zur Datensicherheit bei der Übermittlung der Daten über öffentliche Netze ist die DICOM Kommunikation über die Errichtung von „Virtual Private Networks (VPN)“ auf Basis von „IP Security (IPSec)“ zwischen den Partnern und dem Zentrum abgesichert worden. Zur Verschlüsselung von E-Mails wird auf eine frei verfügbare Variante von „Pretty Good Privacy (PGP)“ [Ref. 3] zurückgegriffen (GnuPG) [Ref. 4] und ein sicherer Web-Access wird über das „Hypertext Transfer Protocol Secure (https)“ [Ref. 5] oder VPN unterstützt.

Der Server sorgt dabei für das Routing auf die Empfangssysteme und auch eine Diensteumsetzung über ein vorgegebenes Regelwerk. Im Projekt zurzeit aktiv genutzt wird überwiegend die DICOM Kommunikation. DICOM E-Mail [Ref. 2] ist eingerichtet und wird im Zuge der Kommunikation mit anderen Projektnetzen genutzt werden. Der sichere Web-Access wird zurzeit für die Rufbereitschaft via UMTS genutzt. Im Zusammenhang mit dem Web-Access wird angestrebt, das Viewing vom http-Access zu trennen. Hierzu sind die Arbeiten der entsprechenden DICOM Work Group zum Thema „Web Access to DICOM Persistent Objects (WADO) zu berücksichtigen [Ref. 6]. Nur so lassen sich vom Hersteller unabhängige Lösungen einrichten.

Für eine Konsultation begleitende Dokumente wie Anforderung der Konsultation und Kurzbericht wird eine standardisierte Implementierung erfolgen, die eine elektronische Erschließung der Inhalte ermöglicht und somit eine Systemintegration in unterschiedliche Systeme erlaubt. In diesem Zusammenhang wird DICOM-SR (Structured Reporting) [Ref. 7] implementiert und eine Überleitung in die Clinical Document Architecture (CDA) [Ref. 8] angestrebt. Damit einher geht auch die Einführung der elektronischen Signatur, um Authentizität, Urheberschaft und Unversehrtheit der Dokumente zu gewährleisten.

Die in der ersten Phase implementierte Lösung hat sich als funktionstüchtig und stabil erwiesen. Der Ansatz, eine weitgehend offene Architektur zu wählen, hat sich bisher bewährt. So konnten verschiedene Kommunikationsdienste für eine sichere Bildübertragung unterstützt werden, die wiederum die Interoperabilität zwischen den Projektnetzen in Baden-Württemberg und darüber hinaus mit anderen Einrichtungen fördern. Seit dem Start des Echtbetriebs am 14. Juni 2004 ist die Möglichkeit zur Telekonsultation von allen beteiligten Häusern gut angenommen worden. Im Mittel werden etwa 15 Telekonsultationen pro Woche, bzw. 2 Konsultationen pro Tag angefordert. Voraussetzung dafür ist nicht nur eine stabile technische Implementierung gewesen, sondern auch eine gute Vorbereitung der Organisation sowohl in den Partnerhäusern als auch in den beteiligten Einrichtungen im Neurozentrum des Universitätsklinikums Freiburg.

Die Schlüssel zur Interoperabilität in integrierten eHealth Anwendungen sind breit akzeptierte Standards [Ref. 9]. Da die meisten Standards Ermessensspielräume in der Implementierung zulassen, sind oftmals zusätzliche Verabredungen und Festlegungen notwendig. In diesem Zusammenhang sind auch die Aktivitäten der @GIT (Arbeitsgruppe Informationstechnologie der Deutschen Röntgengesellschaft) zu sehen, die für die Teleradiologie mit DICOM E-Mail Empfehlungen verabschiedet hat [Ref. 10]. Dies ist ein wirkungsvoller Beitrag für die Harmonisierung von technischen Implementierungen und sollte für andere Kommunikationsdienste fortgesetzt werden, z.B. herstellerunabhängiger Web-Access (nach WG-10 Web Access to Persistent DICOM Objects ) [Ref. 6]. Weiterhin ist es geboten, dass sich die technische Ausgestaltung der Teleradiologie zukünftig am Rahmen der Telematikinfrstruktur im Gesundheitswesen ausrichtet, die mit der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte einhergehen wird. So könnten wir z.B. zukünftig von der Public Key Infrastruktur (PKI) profitieren, wie sie im Zusammenhang mit der Einführung des Heilberufeausweises aufgebaut werden muss und uns der entsprechenden Sicherheitsdienste für die elektronische Signatur bedienen, die die Telematikplattform zur Verfügung stellen wird.

Die Konsilien werden heute noch ohne Honorar erbracht. Wir sehen zur Sicherstellung und Ausbau der Teleradiologie nur die Möglichkeit über Kooperationsverträge mit den Partnern auch die Kosten zu verhandeln. Hier sind Kostenmodelle zu entwickeln, die Aufwand und Mehrwert angemessen auf alle Partner verteilen.

Wir danken dem Sozialministerium für die finanzielle Förderung des Projekts im Rahmen der Zukunftsoffensive III des Landes Baden-Württemberg.