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Die Röntgenverordnung von 2002 erlaubt erstmalig explizit den Einsatz der Teleradiologie, bei der sich der befundende Radiologe räumlich entfernt vom zu untersuchenden Patienten aufhält, d.h. erstmalig ist hier nicht der fachkundige Arzt vor Ort gefordert. Die bisher existierenden telematischen Anwendungen, wie zum Beispiel Teleradiologie, erlauben bisher keinen direkten herstellerübergreifenden und sicheren Datentransfer, wie dies beispielsweise mit den meisten im Internet verwendeten Protokollen (z.B. E-Mail, FTP, Telnet) möglich ist. Diese (proprietären) Anwendungen zeigten schon früh den Nutzen telematischer Anwendungen in der Radiologie auf [Ref. 1], [Ref. 2], wiesen aber zugleich darauf hin, wie nützlich ein herstellerübergreifender Standard wäre. Um einen herstellerunabhängigen Datenversand zu ermöglichen wurde im Juli 2003 in Mainz beim DICOM-Teffen eine Initiative zur Standardisierung von Telemedizin der Arbeitsgemeinschaft Informationstechnologie (@GIT) der Deutschen Röntgengesellschaft (DRG) gegründet.

Das erste Treffen der Initiative fand im September 2003 statt. Teilnehmer waren Vertreter von insgesamt 3 Universitätskliniken, 1 Großforschungseinrichtung, 4 Firmen und der Ärztlichen Stelle des Landes Hessen. Es wurde dabei die grundsätzliche Vorgehensweise festgelegt; die Entwicklung sollte analog der IHE-Initiative nach Entwicklungsjahren erfolgen, es sollte ein offenes Forum mit Vertretern aus Klinik und Industrie sein.

In der Diskussion erkannte die Initiative, dass sich teleradiologische Kommunikationsverbindungen in zwei Gruppen aufteilen lassen:

1.

Dauerverbindungen z.B. in Netzwerkverbünden und

2.

Ad-hoc Verbindungen, bei denen es unter Umständen nur zu einer einmaligen Verbindung kommt.

Der von der Initiative gewählte Ansatz hat insbesondere einen pragmatischen Fokus: Die Lösung sollte sich in jeden radiologischen Workflow einbinden und in die vorhandenen IT-Strukturen integrieren lassen. Vor allem die unterschiedlichen Firewallkonfigurationen und die unterschiedlichen Auffassungen der Systemadministratoren müssen bei der jeweiligen praktischen Anwendung der hier vorgestellten Lösung berücksichtigt werden können. In mehreren Sitzungen wurden die grundlegenden Probleme analysiert. Dabei stellte sich heraus, dass – basierend auf den Darlegungen der Mitglieder der Initiative – die verschiedenen Konfigurationen der Firewall-Lösungen in den unterschiedlichen universitären Einrichtungen eine spontane Verbindung lediglich über die E-Mail-Kommunikation gestatten würden.

Supplement 54 des DICOM-Standards („Supplement 54: DICOM MIME-Type“) bietet die Möglichkeit, DICOM-Datentypen als MIME-Attachment in eine E-Mail einzubinden [Ref. 3]. MIME (Multipurpose Internet Mail Extension) beschreibt, wie Dateien als Anhang (“Attachement”) an eine E-Mail angehängt und so mittels SMTP (Simple Mail Transfer Protocol) an Kommunikationspartner übermittelt werden können. Das Supplement beschreibt hierbei genau, wie die Umsetzung eines DICOM-Datentyps in ein MIME-Attachement zu erfolgen hat, so dass die Teleradiologie-Initiative der @GIT hierauf wie auch auf den entsprechenden RFC (Request for Comments) aufbauen konnte [Ref. 4].

In Deutschland dürfen Patientendaten grundsätzlich nur verschlüsselt übertragen werden. Hierzu bieten sich verschiedene Verfahren an [Ref. 5]. Die Teleradiologie-Initiative hat sich für eine Verschlüsselung nach dem Open-PGP-Standard entschieden, die zugleich eine verlustfreie Kompression nach dem zip-Standard erlaubt [Ref. 6].

Der Vorteil der Nutzung des von der Teleradiologie-Initiative der @GIT vorgestellten offenen Standards für teleradiologische oder auch andere telematische Anwendungen liegt auf der Hand: Der Empfänger benötigt im einfachsten Fall nur einen E-Mail-Client zum Empfang der Nachricht sowie ein PGP-Plugin zum Entschlüsseln. PGP-Pugins gibt es für fast alle gängigen E-Mail-Clients kostenlos, kommerzielle Lösungen sind ebenfalls verfügbar [Ref. 7].

Auch bei der zunächst problematischen Zuordnung von Nicht-DICOM-Daten zum jeweiligen Patienten konnte der MIME-Standard aushelfen. Anders als DICOM-Daten enthalten Nicht-DICOM Daten (z.B. doc-, xls-, jpeg-, pdf-Dateien) in der Regel keine Möglichkeit, einen Bezug zum Patienten herzustellen. Daher entschloss sich die Teleradiologie-Initiative zur Einführung des Private-Tags „X-TELEMEDICINE-STUDYID“ entsprechend den Vorgaben aus dem MIME-Standard [Ref. 8], [Ref. 9]. Diese „Variable“ soll eine eindeutige Kennzeichnung der Nicht-DICOM-Datei zu einer Studie oder Serie ermöglichen. Hierzu wird aus den bereits vorliegenden DICOM-Bildern die StudyInstanceUID des DICOM-Headers der entsprechenden Studie eingetragen. Liegen noch keine DICOM Daten vor, sollte die Applikation ersatzweise eine einmalige Ziffernfolge vergeben. Hierbei bietet sich an, eine eigenständige StudyInstanceUID zu generieren. Dies kann durch ein offiziell einer Firma/Organisation zugeteiltes Kontingent oder durch frei erhältliche Kontingente, die auf der „root“-UID von Medical Connections beruhen, erfolgen. Damit wird auf pragmatische Weise eine eindeutige Zuordnung von Nicht-DICOM-Daten zu DICOM-Daten und somit zum Patienten möglich.

Die Ergebnisse der @GIT-Initiative, die jeweils aktuelle Version der Standardempfehlung sowie die Mitgliederliste sind im Internet öffentlich verfügbar [Ref. 10].

Die Empfehlung von E-Mail als primäres Medium für die telematische Anwendung im Gesundheitswesen ist sicher kritisch zu bewerten. Obwohl E-Mail der wahrscheinlich meistgenutzte Internetdienst ist, sind die der E-Mail zugrunde liegenden Protokolle nicht für die Übertragung von großen Datenmengen konzipiert worden. Der hohe Verbreitungsgrad bei den Anwendern, die Standardisierung und die gute Verfügbarkeit von Verschlüsselungstechnologien für den E-Mail-Dienst prädestinieren diesen als Medium zum unkomplizierten medizinischen ad-hoc-Datenversand über Firewallgrenzen hinweg.

Obwohl der E-Mail-Einsatz von vielen Ärzten bereits heute genutzt wird und schon frühzeitig auf den notwendigen Einsatz von Verschlüsselungsmethoden bei der elektronischen Übertragung von Patientendaten hingewiesen wurde, werden kryptographische Methoden noch immer selten eingesetzt, da mit ihrem Einsatz häufig eine komplizierte Bedienung der Softwarelösungen verbunden wird. Der Einsatz des in der Empfehlung propagierten Quasi-Standards PGP/ OpenPGP wird jedoch durch eine Reihe sehr guter und einfach zu bedienender Applikationen unterstützt, wodurch die Akzeptanz zur Nutzung kryptographischer Verfahren beim E-Mail-Versand von Patientendaten sicherlich erhöht wird.

Die von der @GIT-Teleradiologie-Initiative vorgestellte Lösung stellt einen guten Ansatz dar, eine Ad-hoc-Kommunikation durchzuführen. Insbesondere in Verbindung mit der PKI-Initiative der Deutschen Röntgengesellschaft bietet sich der Einsatz der vorgestellten Lösung auch für die kurzfristige, unvorhergesehene telemedizinische Anwendung (Verlegung, Zweitmeinung usw.) an.