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50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds)
12. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie (dae)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie

12. bis 15.09.2005, Freiburg im Breisgau

Bonusleistungen der Krankenkassen für die Inanspruchnahme von Früherkennungs- und Präventionsmaßnahmen : Erfolgserwartungen und Anforderungen an die epidemiologische Studienplanung für die Evaluation

Meeting Abstract

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  • Wolfgang Bödeker - BKK Bundesverband, Essen
  • Heiko Friedel - Team Gesundheit, Institut für Prävention und Gesundheitsförderung am Universitätsklinikum Duisburg-Essen
  • Michael Friedrichs - Team Gesundheit, Institut für Prävention und Gesundheitsförderung am Universitätsklinikum Duisburg-Essen

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie. 50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds), 12. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie. Freiburg im Breisgau, 12.-15.09.2005. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2005. Doc05gmds410

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2005/05gmds041.shtml

Veröffentlicht: 8. September 2005

© 2005 Bödeker et al.
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Gliederung

Text

Einleitung und Fragestellung

Der neu eingeführte §65a SGB V sieht vor, dass Krankenkassen ihren Versicherten Boni gewähren können, sofern sich diese mittelfristig aus Einsparungen erwirtschaften lassen. Genauer: „Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Versicherte, die regelmäßig Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§25 und 26 oder qualitätsgesicherte Leistungen der Krankenkasse zur primären Prävention in Anspruch nehmen, Anspruch auf einen Bonus haben. ... Die Krankenkassen haben regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, über diese Einsparungen gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde Rechenschaft abzulegen. Werden keine Einsparungen erzielt, dürfen keine Boni für die entsprechenden Versorgungsformen gewährt werden..“

Die Krankenassen haben inzwischen Bonusprogramme in ihren Satzungen geregelt. Überwiegend ist danach die Ausschüttung eines Bonus bei Erwachsenen an die Teilnahme an einer Gesundheitsuntersuchung (Check up) und der Krebsfrüherkennung sowie die Erfüllung von mehreren der nachfolgenden Kriterien gebunden: Vollständiger Impfschutz, Teilnahme an zertifiziertem Präventionskurs, regelmäßiger Sport, Normalgewicht, Nichtrauchen. Bonusgewährungen erfolgen damit nicht aufgrund von einzelnen Präventionsmaßnahmen, sondern deren Kombination in einem Maßnahmenbündel.

Für die Evaluation der präventiven Wirkung der Bonusgewährungen stellt sich damit die Frage, ob von den Maßnahmen in dem Betrachtungszeitraum von 3 Jahren überhaupt hinreichend große Effekte erwartet werden können und wie diese ggf. unter einer betriebswirtschaftlichen Perspektive methodisch nachgewiesen werden können. Die Durchführung einer aufwendigen Kohortenstudie ist dabei nicht adäquat, da die damit verbundenen Kosten zu Lasten der vom Gesetzgeber geforderten Einsparungen gingen.

Erfolgserwartungen

Die Maßnahmen sind hinsichtlich der zu erwartenden finanziellen Auswirkungen für die Krankenkassen sehr unterschiedlich zu bewerten. Die Teilnahme an Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen führt ideell zu einer frühzeitigen Diagnose von Erkrankungen und damit zu einem günstigen und kürzerem Behandlungsverlauf. Dadurch ausgelöste Einsparungen können aber erst mittel- bis langfristig wirksam werden, während zunächst erhöhte Aufwendungen für die Diagnosenabklärung und ggf. den Behandlungsbeginn kurzfristig auftreten. Unvermeidbare falsch positive Früherkennungsbefunde erhöhen zudem diese Kosten. Einsparungen durch Gesundheits- und Früherkennungsuntersuchungen lassen sich somit unter der betriebswirtschaftlichen Perspektive von Krankenkassen nur bedingt zeigen, da ökonomische Präventionserfolge ggf. erst spät oder z.B. durch Mitgliederwanderungen erst bei anderen Kassen sichtbar werden.

Ein vollständiger Impfschutz gilt als gesundheitsökonomisch besonders effizient. Für Masern z.B. wird ein Kosten-Nutzen-Index von 1:32, für Polio gar 1:90 angenommen [1]. Allerdings muss auch für Schutzimpfungen davon ausgegangen werden, dass sich die möglichen Einsparungen nicht betriebswirtschaftlich pro Krankenkasse zeigen lassen. Einerseits nämlich wird aufgrund des seltenen und in der Regel im Leben einmalig auftretenden Infektionsereignisses ein möglicher Einsparungseffekt erst mittelfristig auftreten. So wurde z.B. für Hepatitis B errechnet, dass Kosteneinsparungen 10 Jahre nach Beginn der WHO-Impfstrategie für Kinder und Jugendliche eintreten [1]. Darüber hinaus handelt es sich bei den durch Schutzimpfungen verhütbaren Infektionserkrankungen in der Regel um seltene Erkrankungen (Europa z.B. wurde als poliofrei erklärt, in Deutschland trat 2002 kein Diphteriefall auf). Durch Schutzimpfungen verhinderte Infektionen werden somit im Mitgliederbestand einer Krankenkasse kaum nachweisbar sein. Die Aufnahme von Schutzimpfungen in die Bonusprogramme scheint dennoch sinnvoll, da bei Erwachsenen abnehmende Impfraten beobachtet werden. Ziel der Maßnahmen ist somit, die geringe Inzidenz der Erkrankungen zu erhalten.

Maßnahmen der primären Prävention (einschließlich Sport, Bewegung, Rauchentwöhnung) gelten ebenfalls als kosteneffizient. Die Effekte betreffen eine Vielzahl von Erkrankungen und drücken sich in einer Verbesserung des gesundheitlichen Befindens sowie der reduzierten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen aus. Allerdings muss auch für diese Maßnahmen von eher mittel- bis langfristigen Einsparungspotentialen ausgegangen werden. Die Zusammenschau der wissenschaftlichen Literatur zeigt, dass die vollständigen finanziellen Auswirkungen der Gesundheitsförderungsmaßnahmen erst viele Jahre, nachdem die Risiken reduziert worden sind, sichtbar werden (vgl. [2], [3]). Kurzfristige finanzielle Effekte sind allerdings auch in Studien mit einer mittleren Studiendauer von 3.5 Jahren gezeigt worden.

Schlussfolgerungen für die Evaluation

Der gesetzlich vorgegebene Evaluationszeitraum ist mit 3 Jahren knapp bemessen. In der Präventionsforschung besteht Einvernehmen darüber, dass Auswirkungen von Präventionsmaßnahmen oftmals erst nach längeren Zeiträumen sichtbar werden.

Der gesetzlich von den Krankenkassen erforderte Nachweis von Kostensenkungen durch Bonusprogramme nimmt eine ausschließlich betriebswirtschaftliche Perspektive ein. Gesundheitspolitisch sinnvolle und volkswirtschaftlich effiziente Maßnahmen sind aber nicht zwangsläufig auch für Krankenkassen effizient. So drückt sich etwa verbesserte Gesundheit auch in höherer Lebensqualität aus und kann damit ein eigenständiges Gesundheitspolitisches Ziel darstellen. Aufgrund des Kassenwettbewerbs können ökonomische Präventionserfolge zudem durch Mitgliederwanderungen erst bei anderen Kassen sichtbar werden.

Die Bonusprogramme schließen Maßnahmen ein, die kurzfristig gegenläufige Effekte ausüben können. So ist durch Früherkennungsuntersuchungen a priori kurz- und mittelfristig eine Kostensteigerung zu erwarten. Etwaig kostensenkende Effekte durch andere Maßnahmen können so überlagert werden. Eine Maßnahmen differentielle Formulierung der gesetzlichen Evaluationsanforderungen könnte zielführender sein.

Die derzeitige Datenlage erschwert die Evaluation von Bonusprogrammen. Hierfür wichtige Informationen wie die Daten über die ambulante ärztliche Versorgung und über die Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen liegen den Krankenkassen bislang nicht versichertenbezogen vor.

Präventionsmaßnahmen der Krankenkassen sind Teil eines komplexen Wirkungsgefüges. Durch Bonussysteme ausgelöste Einsparungen treten dabei sowohl auf der betriebswirtschaftlichen Ebene der Krankenkassen als auch auf der Ebene der sozialen Sicherungssysteme und der Volkswirtschaft auf. Die Ebenen müssen getrennt betrachtet werden, da systemische Einsparungen keineswegs auch betriebswirtschaftliche sein müssen. Sozial systemische Einsparungen konfligieren darüber hinaus mit den volkswirtschaftlichen Leistungskenngrößen, wie dem Brutto-Sozial-Produkt.


Literatur

1.
Reiter & Rasch 2004. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Heft 1/00: Schutzimpfungen. Überarbeitete Neuauflage 2004. Hrg.: Robert Koch-Institut, Berlin
2.
Bödeker W, Kreis J 2003. Der ökonomische Nutzen betrieblicher Gesundheitsförderung. Prävention 25. 106-109
3.
Kreis J Bödeker W 2003. Gesundheitlicher und ökonomischer Nutzen betrieblicher Gesundheitsförderung und Prävention - Zusammenstellung der wissenschaftlichen Evidenz. IGA-Report 3. Essen