gms | German Medical Science

Die Versorgung häufiger Krankheitsbilder der konservativen Medizin stellt maximal versorgende Krankenhäuser vor spezifische Herausforderungen. Offenbar ist die Kostenstruktur der Großklinika ungünstiger; typischerweise werden Kosten der Vorhaltung spezieller Dienstleistungen, Lehre, Forschung und höhere Technisierung als Kostentreiber genannt. Darüber hinaus wird oft unterstellt, dass die Patienten der maximal versorgenden Krankenhäuser schwerer krank sind als andere Patienten. Da aber verbindliche und über die Zeit konstante Benchmarks für die Schwere häufiger Erkrankungen fehlen, läßt sich die Hypothese der schwereren Erkrankungen nur schwer beweisen. Erschwerend kommt die Unterstellung des Gesetzgebers hinzu, dass grundsätzlich im Verlauf der Einführung eines DRG-Systems Upcoding-Effekte in nennenswerter Form zum Tragen kommen. In der vorliegenden Arbeit untersuchen wir die DRG-Parameter der Fallschwere für die Herzinsuffizienz im Verlauf von zwei Jahren an einem Universitätsklinikum. Hieraus werden Hypothesen über die Schwere der Erkrankungen und über vermeintliches Upcoding generiert.

DRG-Daten wurden aus dem zentralen Controlling zur Verfügung gestellt. Diese Daten beschrieben Fälle aus dem Zentrum für Innere Medizin, die sämtlich bereits abgerechnet und somit hinsichtlich Haupt- und Nebendiagnosen fixiert waren. Aus diesen Daten wurden die Fälle der Jahre 2001 und 2002 mit der Hauptdiagnose Herzinsuffizienz (alle unter dem dreistelligen Code I50 subsumierbaren Fälle) und der Basis-DRG F62 (Herzversagen und Schock mit/ohne schwerste CC, F62A und F62B) selektiert, soweit sie im Zentrum für Innere Medizin aufgenommen und entlassen wurden. Fälle, in denen Operationen durchgeführt wurden, wurden von der Analyse ausgeschlossen. Zugrunde lagen die ICD-10 in der Version SGB-V und die AR-DRG 4.1. Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS (V 10.0.7). Die Schweregrad-Stufen A und B werden im Text als "Stufen" A und B beschrieben. Ein Patient der Stufe A wird ein "aufwendigerer" Patient genannt; ein Patient der Stufe B ist ein "leichterer" Patient.

In 2001 wurden 126 Patienten (Pat) behandelt (Stufe B: 99 Pat; Stufe A: 27 Pat). Im Jahre 2002 waren es 111 Pat (B: 65; A: 49). Die aufwendigeren Patienten sind nur im Jahre 2001 signifikant älter (p<10^-3); in 2002 gibt es keinen statistischen Altersunterschied zwischen den Stufen. Die leichteren Patienten sind zwischen 2001 und 2002 signifikant älter geworden (p<10^-5): [Tab. 1]

Für Stufe B hat die Anzahl der Nebendiagnosen (3,6 ± 3,2 vs. 6,4 ± 3,4) im Vergleich der Jahre signifikant zugenommen, für Stufe A nicht (9,6 ± 3,2 vs. 10,0 ± 3,3). In beiden Jahren sind die PCCL - wie erwartet - signifikant zwischen den Stufen verschieden (jeweils p<10^-6); nur innerhalb der Stufe B hat der PCCL von 2001 bis 2002 signifikant zugenommen: [Tab. 2]

Die Verweildauer war 2001 für beide Stufen signifikant unterschiedlich (p<10^-3), im Jahre 2002 gab es keinen Unterschied der Verweildauer zwischen den Stufen. Die Verweildauer war für Stufe A nicht signifkant unterschiedlich im Vergleich der Jahre 2001 und 2002. Für die Stufe B war die Verweildauer 2001 signifikant kürzer als 2002 (p=0.04): [Tab. 3]

Beim Vergleich der Patientendaten beider Jahre sind die herzinsuffizienten Patienten älter geworden. Hierfür gibt es keine gute, durch die Daten gestützte Hypothese. Die Anzahl der Nebendiagnosen und der PCCL haben innerhalb der Stufe A im Zeitverlauf nicht signifikant zugenommen. Auch die Verweildauer in der Stufe A hat nicht zugenommen. Diese Tatsachen sprechen gegen Upcoding-Effekte.

Auch die Vermutung, dass durch Optimierung der Codierung die relativen Gewichte zwischen Stufe B und Stufe A verschoben worden sind, ist unplausibel, denn dann dürften die in Stufe B befindlichen Patienten des Folgejahres nicht so viel älter geworden sein. Weiterhin spricht die Zunahme der Verweildauer der leichter kranken Patienten im Vergleich 2001-2002 gegen einen Upcoding-Effekt: Die offenbar kränkeren Patienten der Fallgruppe F62B sind nämlich nicht in die DRG F62A "gerutscht" (DRG shift), was bei Upcoding doch zu erwarten wäre.

Insgesamt ergibt sich die Vermutung, dass die herzinsuffizienten Patienten des Folgejahres schwerer krank waren als die im Vorjahr. Physiologische Parameter oder klinische Surrogatparameter fehlen jedoch noch. Die Erhebung der Korrelation zwischen klinischen Parametern und DRG-Parametern gehört nicht zum Kanon des Medizincontrolling, sollte aber mittelfristig für wichtige Index-Diagnosen erfolgen.