gms | German Medical Science

49. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds)
19. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Informatik (SGMI)
Jahrestagung 2004 des Arbeitskreises Medizinische Informatik (ÖAKMI)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Informatik (SGMI)

26. bis 30.09.2004, Innsbruck/Tirol

Entwicklung eines Prognose-Scores für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zur Entscheidungsunterstützung bei der Indikation der Herztransplantation

Meeting Abstract (gmds2004)

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  • corresponding author presenting/speaker Uwe Siebert - ITA - Harvard Medical School, Boston, USA
  • Andrea Alt - Ludwig-Maximilians-Universität Muenchen, München, Deutschland
  • Hans-Ulrich Stempfle - Ludwig-Maximilians-Universität Muenchen, München, Deutschland

Kooperative Versorgung - Vernetzte Forschung - Ubiquitäre Information. 49. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds), 19. Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Informatik (SGMI) und Jahrestagung 2004 des Arbeitskreises Medizinische Informatik (ÖAKMI) der Österreichischen Computer Gesellschaft (OCG) und der Österreichischen Gesellschaft für Biomedizinische Technik (ÖGBMT). Innsbruck, 26.-30.09.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04gmds352

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2004/04gmds352.shtml

Veröffentlicht: 14. September 2004

© 2004 Siebert et al.
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Gliederung

Text

Einleitung

Untersuchungen von hämodynamischen Baseline-Parametern kommt eine bedeutsame Rolle bei der Prognose von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (CHI) zu [1]. Die prädiktive Wertigkeit von Verlaufsparametern ist hingegen bislang wenig untersucht worden. Das Ziel unserer Studie war (1) die multivariate Identifizierung von prädiktiven Baseline- und Verlaufsvariablen für die Prognose der CHI, (2) die systematische Bildung eines Prognosescores und (3) die Erstellung einer Risikoklassifikation zur Einschätzung des wahrscheinlichen Krankheitsverlaufes und zur Unterstützung der klinischen Indikationsstellung zur Herztransplantation (HTx).

Methoden

Wir verwendeten Untersuchungsdaten von 178 konsekutiven Patienten (153 männlich, Alter 51,.6±9,8 J.) mit CHI aus der CHI-Ambulanz der Medizinischen Poliklinik Innenstadt München, bei welchen mehrfach (3.4±2.6 mal) UKG, Spiroergometrie, Radionuklid-Ventrikulographie, Herzkatheteruntersuchung u.a. diagnostische Untersuchungen durchgeführt wurden. Die Beobachtungszeit lag bei 19±19 Monaten. Die Verlaufsdaten wurden nach 12 Monaten erhoben. Kombinierter Endpunkt der Analyse war Tod oder Herztransplantation. Die biometrische Analysestrategie enthielt 5 Schritte: (1) ein univariates Variablenscreening mit dem Logrank-Test (p<0,05) zur Identifikation potentieller Prädiktoren; (2) finale Vorwärts-Variablenselektion mittels multivariater Cox Proportional Hazards Modelle (p<0.1) und Berechnung der relativen Hazards (RH) und 95% Konfidenzintervalle (KI); (3) Bildung eines praktikablen Prognosescores aus den selektierten signifikanten Prognosefaktoren; (4) Bildung von klinisch relevanten Risikogruppen anhand der score-spezifischen Kaplan-Meier-Kurven; (5) Berechnung der 6- und 12-Monats-Überlebenswahrscheinlichkeiten für jede Risikogruppe.

Ergebnisse

Während der Beobachtungszeit starben 23 Patienten und 63 wurden transplantiert. Im univariaten Variablenscreening waren 21 Parameter statistisch signifikant (p<0.05) bezüglich des Endpunktes Überleben ohne Transplantation, darunter waren 4 Verlaufsvariablen. Im multivariaten Cox-Modell blieben davon nur insgesamt 5 Variablen signifikant (p<0.05). Dies waren die 4 Baseline-Variablen ischämische Kardiomyopathie (RH 1,83, KI 1,07-3,12), enddiastolischer UKG-Wert (RH 1,05, KI 1,03-1,08), maximale Wattzahl unter Belastung (RH 0,98, KI 0,97-0,99), systolischer Blutdruck in Ruhe (RH 0,98, KI 0,96-0,99) und eine Verlaufsvariable für die Änderung der Verkürzungsfraktion im UKG (FS) über einen Zeitraum von 12 Monaten (RH 0,95, KI 0,91-0,99). Aus diesen 5 Variablen wurde nach Bildung sinnvoller klinischer Kategorisierung und Rundung der Regressionskoeffizienten der in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellte einfach zu verwendende Risikoscore gebildet (Spannweite 0-15). Tabelle 2 [Tab. 2] zeigt die dazugehörige prognostische Risikotabelle für eine trichotome Risikostratifizierung.

Die Kaplan-Meier-Kurven ergaben auch nach Gruppierung eine eindeutige und signifikante Trennung der drei Risikogruppen (Logrank-Test: p<0,001). Die Ereignisraten nach 6 Monaten waren für die Gruppen Low-Risk und High-Risk 0% und für die Gruppe High-Risk 1.8%. Nach 12 Monaten ergaben sich Ereignisraten von 0% für Low-Risk, 8,1% für Intermediate-Risk und 30,1% für High-Risk.

Diskussion

In unserer Arbeit ist es unseres Wissens erstmals gelungen, einen Prognosescore mit Baseline- und Verlaufsvariablen für Patienten mit CHI zu erstellen und damit die Veränderung eines Untersuchungsparameters über 12 Monate in die Prognose und damit in die Entscheidung, wie dringlich ein Patient herztransplantiert werden sollte, mit einzubeziehen.

Mit dem Munich Score ist es möglich, mittels einiger ohnehin standardmäßig durchgeführter nichtinvasiver Untersuchungen (UKG, [Spiro-]Ergometrie, Ruheblutdruck) ein Risikomaß zu errechnen und den Patienten dadurch einer bestimmten Risikogruppe zuzuordnen. Anhand der unterschiedlichen Ereignisraten der drei Risikogruppen wird ersichtlich, dass ein Patient, der zu Gruppe Low-Risk gehört, noch 6 bis 12 weitere Monate von der HTx zurückgestellt und erneut beurteilt werden kann, während ein Patient aus der Gruppe High-Risk nach 12 Monaten schon eine Ereigniswahrscheinlichkeit von 30.1% hat und deshalb transplantiert werden sollte.

Der bislang häufig benutzte Aaronson-Score [1] berücksichtigt in seiner Zusammensetzung nur Baseline-Variablen und arbeitet ohne Scoregruppen. Ferner wurden für diesen Score keine klinischen Kategorien gebildet, sondern die kontinuierlichen Variablen verwendet, was implizit starke Linearitätsannahmen voraussetzt.

Unsere Studie besitzt verschiedene Limitationen. Wir konnten nur auf eine relativ kleine Fallzahl (n=142, 61 Ereignisse) zurückgreifen. Ferner fand die Verlaufsuntersuchung nicht bei jedem Patienten genau nach 12 Monaten statt, so dass wir gezwungen waren, das 'gewünschte' Intervall unter Korrektur für die Intervalllänge auszuweiten (± 6 Monate). Eine stärke und gleichzeitig Limitation des von uns entwickelten Scores liegt in der Einbeziehung der Verlaufsvariable, die mindestens eine Verlaufsuntersuchung (idealerweise nach 12 Monaten) fordert. Unsere Studie war retrospektiv angelegt und erbrachte eine guten interne Validität. Wünschenswert ist eine externe Validierung des entwickelten Prognosescores durch eine prospektive Studie mit höherer Fallzahl oder durch den Vergleich mit den Daten von an anderen Zentren durchgeführten Studien.

Für den klinischen Alltag kann ein validierter Score die Entscheidung zur Herztransplantation unterstützen. Wir schlagen vor, eine prognosescoregesteuerte Warteliste einzuführen, um bei den derzeit knappen Spenderorganen den maximalen medizinischen Nutzen für das Patientenkollektiv mit CHI zu erzielen.


Literatur

1.
Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL, Goin JE, Mancini DM. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95(12):2660-7.