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Die Katarakt („grauer Star") kann üblicherweise mit einem einmaligen operativen Eingriff behoben werden, wobei die eingetrübte natürliche Linse des Patienten entnommen und durch eine Kunstlinse erstetzt wird. Komplikationen treten hierbei nur selten auf und sind zumeist von für den Patienten unkritischer Konsequenz: Bei einem von vier Augen muß jedoch eine zweite Operation zum Austausch der implantierten Linse durchgeführt werden, da diese mit Restgewebe der natürlichen bewuchert wird („Nachstar"). Die schwerste Komplikation ist die Endophthalmitis (Inzidenz circa 4 - 6 pro 1000 Eingriffen), welche nicht selten zum Verlust des Auges führt. Diese Komplikationen beeinflussen auch die Kosteneffektivität.

Auf Basis einer Meta-Analyse zum klinischen Outcome wurden die Kosten pro gewonnener Visusstufe bei Versorgung mit monofokalen Intraokularlinsen (IOL) zu circa 223 € geschätzt [Ref. 1], wobei jedoch nur der Nachstar als häufigste Komplikation und nur der objektive klinische Nutzen des Eingriffs (Visusänderung nach Operation) berücksichtigt wurden. Um diesen Näherungswert zu präzisieren anhand prospektiver Patientendaten, aber auch um den subjektiven Nutzen aus Patientenperspektive in die Schätzung der Kosteneffektivität einbringen zu können, sollte auf der Basis des klinischen Ergebnisses der im Zeitraum 01/2002 - 12/2003 monofokal versorgten Kataraktpatienten der Universitäts-Augenklinik Mainz eine Nutzenwert-adjustierte Kosteneffektivitätsanalyse vorgenommen werden.

Insgesamt 671 im obigen Zeitraum beidseitig operierte Kataraktpatienten wurden retrospektiv hinsichtlich aufgetretener intra- und postoperativer Komplikationen sowie des klinischen Ergebnisses dokumentiert. Insgesamt 488 dieser Patienten wurden 6 Monate nach dem Eingriff mit dem „Mainzer Fragebogen zur Lebensqualität ophthalmologischer Patienten" [Ref. 2] interviewt, welcher aus 32 Items die Lebensqualität eines Patienten nach Kataraktchirurgie in einen Nutzenwert mit Wertebereich 0.0 - 1.0 (bestmögliche Selbsteinschätzung) abbildet. Für Patienten ohne Bereitschaft zu einer operativen Korrektur ihrer Katerakt ist für diesen Nutzenwert ein medianer Wert von 0.71 geschätzt worden [Ref. 2].

Die aus obigem Kollektiv resultierten Komplikationsraten und Nutzenwerte wurden in eine Entscheidungsanalyse eingebracht. Primärer Endpunkt der Untersuchung waren die inkrementellen Kosten einer Versorgung von Kataraktpatienten mit monofokalen Intraokularlinsen aus Sicht der Krankenkassen unter Adjustierung an die durch den Eingriff gesicherten Qualitäts-adjustierten Lebensjahre (QALYs).

Für die nach Kataraktchirurgie möglichen Komplikationen [Ref. 3] wurden Modell-Behandlungspfade erstellt, entlang derer die für eine Krankenkasse anfallenden Kosten zur Behandlung der Komplkation berechnet wurden: Für einen beidseitigen ambulanten Katarakteingriff wird generell bei Implantation zweier monofokaler IOL eine Fallpauschale von 2313 € von den Krankenkassen erstattet, für eine Nachstar-bedingte Kapsulotomie 206 € pro Patient. Für die operative Rezentrierung einer IOL fallen Gesamtkosten von 1977 €, bei zusätzlich notwendiger Vitrektomie 4863 € an. Die Behandlung einer Endophthalmitis inclusive Vitrektomie bedeutet Kosten von 4709 € pro Fall für die Krankenkassen, die plastische Therapie einer Keratopathie 2793 € (medikamentös 1319 €). Die Behandlung einer Netzhautablösung bedeutet Kosten von 4664 €, im Falle einer zusätzlich notwendigen Vitrektomie 5091 €.

Im obigen Kollektiv von 671 Patienten (medianes Alter 71 Jahre, Interquartilspanne 56 - 78 Jahre; 61% weiblich) trat keine Endophthalmitis auf. 70% der Eingriffe zeigten innerhalb der routinemäßigen sechsmonatigen Nachbeobachtungszeit keine Komplikationen; für diese Patienten ergab sich ein medianer Nutzenwert von 0.86 (Interquartilspanne 0.81 - 0.95). Die häufigste Komplikation (93%) war ein mit einmaligem Korrektureingriff behebbarer Nachstar. Bei einem dieser Patienten trat eine Netzhautablösung auf (Nutzenwert 0.72); die anderen Patienten berichteten einen medianen Nutzenwert von 0.86 (0.77 - 0.95). Ferner traten bei 3% der Patienten Netzhautablösungen nach dem Ersteingriff auf (medianer Nutzenwert 0.69 zum Zeitpunkt des Interviews) sowie bei 4% klinisch relevante Dezentrierungen der implantierten IOL (medianer Nutzenwert 0.78), welche im Zeitraum zwischen Ersteingriff und Interview einen operativen Korrektureingriff notwendig machten. 1 Patient entwickelte nach dem Eingriff eine medikamentös revidierbare Keratopathie (Nutzenwert 0.70). Alle Komplikationen sind einseitig aufgetreten.

Aus obigen Nutzenwerten ergab sich ein medianer Gesamtnutzenwert von 0.86 für Patienten 6 Monate nach Kataraktchirurgie gegenüber 0.71 für Patienten ohne Bereitschaft zu diesem Eingriff. Der subjektive Nettogewinn eines Patienten durch die operative Versorgung seiner Katarakt mit monofokalen Intraokularlinsen beträgt somit 0.15 Nutzeneinheiten. Ausgehend von einer Restlebenserwartung von im Median 14 Jahren in diesem Kollektiv (medianes Alter 71 Jahre) resultiert also ein Nettogewinn von 2.10 Qualitäts-adjustierten Lebensjahren durch den Eingriff, nach einer 3%igen Lebenszeitdiskontierung entsprechend ein Nutzen von 1.74 QALYs.

Obige Ergebnisse bedeuten ferner mediane Kosten von 2525 € pro operiertem Patient unter Einbezug der beobachteten Komplikationsraten und der zur Therapie dieser Komplkationen aufzuwendenden Kosten aus Sicht der Krankenkassen. Somit ergeben sich inkrementelle Kosten pro durch monofokale Versorgung einer Katarakt gewonnenem Qualitäts-korrigiertem Lebensjahr von 1451 € / QALY.

Die Korrektur der Katarakt ist der häufigste (ambulante) Eingriff in der modernen Ophthalmochirurgie mit bis zu 500.000 implantierten IOL pro Jahr alleine in Deutschland. Entsprechend hoch ist auch die ökonomische Relevanz dieses bei Versorgung mit monofokalen IOL sowohl von gesetzlichen wie auch privaten Krankenversicherern erstattbaren Eingriffes anzusehen. Werden dabei die direkten Kosten des Eingriffs aus Sicht der Leistungserstatter zum klinischen Gewinn in Bezug gesetzt, so ergeben sich mediane inkrementelle Kosten von 223 € pro durch einen einseitigen Eingriff gewonnener Visusstufe [Ref. 1]. Wird jedoch der subjektive Gewinn für den Patienten im Sinne Qualitäts-adjustierter Lebensjahre geschätzt, kann nach obigen Daten von Kosten um 1451 € pro gesichertem QALY ausgegangen werden.

Auch wenn im Rahmen einer univariaten Sensitivitätsanalyse die Kosten und Nutzen-Eingangsdaten um +/- 10 % variiert werden, bleibt der durch einen Wechsel vom „klinisch-objektiven" zum „subjektiven" Nutzen-Endpunkt bedingte merkliche Unterschied in den inkrementellen Kosten der Kataraktchirurgie bestehen. Vorteil der obigen Ergebnisse ist dabei deren Basierung auf prospektiven Individualdaten, während die Ergebnisse auf Literaturbasis zum Teil nur sehr ungenaue Angaben zum klinischen Ergebnis und den aufgetretenen Komplikationen einbringen konnten.

Diese Diskrepanz in den Ergebnissen ist ferner motivierbar durch den - verglichen mit einem medianen Anstieg von 5 Visusstufen [Ref. 1] nach dem Eingriff - recht moderaten Nettogewinn an subjektiver Lebensqualität von im Median 0.86 versus 0.71 Punkten. Werden Patienten mit multifokalen statt monofokalen (IOL) versorgt, welche zumeist die postoperative Notwendigkeit von Sehhilfen beim Lesen oder Autofahren beheben, ergeben sich bereits mediane Unterschiede von 0.94 versus 0.86 [Ref. 3]. Ob der hier eingebrachte „historische" Bezugswert der Lebensqualität von Kataraktpatienten ohne Bereitschaft zum operativen Eingriff [Ref. 2] liberal verzerrt ist, kann nur vermutet werden.

Abschließend muss zur obigen Untersuchung kritisch angemerkt werden, dass aufgrund der immer noch begrenzten effektiven Fallzahl von 488 Befragten die Endophthalmitis als für den Patienten schlimmste und die Krankenkassen kostenträchtigste (zugleich aber auch seltenste) Komplikationen nicht beobachtet wurde.