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Die Entwicklung von klinischen Information Retrieval Systemen (IRS) ist oftmals eine Gratwanderung zwischen praktikablen Ordnungssystemen und komfortablen Begriffsystemen. Die Praktikabilität hat in der klinischen Routine nach wie vor höchste Priorität. Die eingesetzte Dokumentationssprache sollte einfach und ausdrucksstark zugleich sein und dem menschlichen Denken entgegenkommen.

Obwohl das Ordnungsprinzip der Klassifikation als "natürliches" Ordnungsprinzip bezeichnet wird, gilt es in vielen der derzeitigen Anwendungsbereichen aus dokumentarischer Sicht als antiquiert und schlecht geeignet.

Ziel dieses Beitrags ist es, ein begriffskombinatorisches Ordnungssystem mit gebundener Indexierung und eine neue Dokumentationssprache für Information Retrieval Systeme vorzustellen. Erstmalig werden fuzzy gradierte Deskriptoren in die medizinische Dokumentation eingeführt. Komplexe Begriffe können für die Verwendung als Index- oder Suchterme kompositionell zusammengestellt werden. Eine erste prototypische Umsetzung erfolgte durch das Ordnungssystem RehaDok [Ref. 3]. Ein IRS-Prototyp der auf dieser Sprache basiert wurde für die Dokumentation und Evaluation funktionaler Assessments in der Rehabilitationsmedizin entwickelt und erprobt.

Als Notation für Deskriptoren werden mnemonische, gut einprägsame Abkürzungen mit einer möglichst konstanten Anzahl von Zeichen empfohlen. Etablierte Abkürzungen der Fachsprache sollten bevorzugt verwendet werden. Dies begünstigt die einfache Anwendung des Ordnungssystems in der klinischen Routine ohne die aufwendige Recherche synthetischer Codierungen. Beispiel: SME = "Schmerz"

Zu den Deskriptoren werden hierarchische Beziehungen abgebildet. Ziel dieser Kennzeichnung ist die Erstellung eines Beziehungsgefüges in dem ausgehend von einem Einstiegsbegriff zutreffendere Begriffe bei der Indexierung oder dem Retrieval gefunden werden können. Für das Retrieval ergibt sich zusätzlich die Möglichkeit komfortabler hierarchischer Abfragen.

Neben ja/nein Entscheidungen, ob einem Patienten ein Deskriptor zugeteilt wird oder nicht kann das Ausmaß, mit dem ein Deskriptor auf den konkreten Fall zutrifft, quantifiziert werden. Dieses Ausmaß kann auch als veränderliche Dimension des zugeteilten Begriffs angesehen werden (Beispiel: KRA[80] = "Kraft 80 mmHg")

Häufig sind Beurteilungen unscharf angegeben. Subjektive Angaben (z.B. als linguistische Äußerungen) und ungefähre Werte sollten auch entsprechend unscharf gespeichert und recherchiert werden können. Hierzu bietet die Fuzzy-Theorie [Ref. 4] eine geeignete mathematische Grundlage.

Zur Integration von Unschärfe in relationale Datenbanken wurden die Ergebnisse von Galindo [Ref. 1] verwendet, in denen er ein allgemeines Fuzzy-Modell und eine Umsetzung in relationale Datenbanken erarbeitet. Sowohl die relationale Struktur, als auch die relationalen Operatoren wurden für die Verarbeitung unscharfer Werte angepasst.

Veränderliche Dimensionen von Deskriptoren können in Typen (sog. Gradierungstypen) eingeteilt werden. Diese Typeinteilungen ermöglichen gemeinsame Definitionen von Domänen. Als Grundlage für die Definition von Gradierungstypen werden die von Galindo eingeführten Fuzzy-Typen verwendet. Abbildung 1 [Abb. 1] zeigt die Definition des Gradierungstyps Intensität.

Um unterschiedliche Sachverhalte in medizinischen Dokumentationseinheiten zu indexieren, reichen reine Aufzählungen aller zutreffenden Deskriptoren oft nicht aus. Es wird vorgeschlagen die Abgrenzung unterschiedlicher Begriffe durch die Bildung von Deskriptorensätzen (als Begriffskomposition) festzulegen. Jeder Deskriptorensatz besteht aus einem Hauptdeskriptor und evtl. mehreren Nebendeskriptoren. Der Hauptdeskriptor stellt den wichtigsten Teilbegriff des durch den Deskriptorensatz abgebildeten Sachverhalts dar. Er wird gradiert zugeteilt und kann für eine Veränderungsmessung genutzt werden. Die Nebendeskriptoren dienen der Spezialisierung des angegebenen Hauptdeskriptors (z.B. Lokalisationen oder Begriffsmodifikatoren). Sie werden im Allgemeinen nicht gradiert zugeteilt.

Diese Dokumentationssprache wurde beispielhaft in dem Projekt RehaDok für die Rehabilitationsmedizin des Bewegungsapparates in die Praxis umgesetzt. Erstellt wurden eine Deskriptorenliste mit 344 Deskriptoren und sieben spezielle Gradierungstypen (s. Beispiele in Abbildung 2 [Abb. 2]). Zunächst wurde der Kernbereich des Ordungssystems auf die Dokumentation von Funktionsuntersuchungen und Funktionsmessungen als somatische Komponente des bio-psycho-sozialen Modells ausgerichtet.

Durch zwei dreimonatige Erprobungsphasen konnten Praktikabilität und Akzeptanz der Methode in der Routine bestätigt werden.

Für die effiziente Verwendung des Ordnungssystems wurde ein Software-Prototyp implementiert. In ihm sind neben Modulen zur Indexierung zu unterschiedlichen Zeitpunkten, auch Module für die Evaluation des Rehaergebnisses und des Zielerreichungsgrades im Rahmen eines internen Qualitätsmanagements enthalten.

Die Ausgaben des Programms werden durch einen Textgenerator und durch grafische Darstellungen so aufbereitet, dass sie auch für Fachfremde - z.B. den Patienten oder den Sachbearbeitern der Kostenträger - einfach verständlich sind und als Zusammenfassung in den Arztbrief übernommen werden können. Die Recherchekomponente des Prototypen unterstützen die Formulierung und Verarbeitung von unscharfen Suchfragen in der Dokumentationssprache.

Durch die Verwendung der RehaDok-Methodik ist eine Verbesserung der medizinischen Dokumentation im Bereich der Rehabilitation zu erwarten. Eine Übertragung auf andere Bereiche medizinischer Dokumentation sollte diskutiert werden. Wesentliche Merkmale, die sonst in der Vielfalt frei textlicher Formulierung zwischen Kontextinformationen oftmals verloren gingen, werden für das Information Retrieval, die maschinelle Verarbeitung im Qualitätsmanagement und für die Forschung ohne wesentlichen Mehraufwand erschlossen. Inwiefern diese Dokumentationssprache auch als semantische Zielstruktur für computerlinguistische Ansätze geeignet ist, wird in einem gesonderten Beitrag untersucht.